丁亞波 王志紅

（長春市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 長春 130042）

早期乳腺癌采用保留乳房的手術(shù)簡稱保乳手術(shù)。它包括乳房腫瘤局部擴大切或象限切除以及腋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放療、化療治療效果比較理想。隨著對乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識的深入以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，保乳治療是乳腺癌治療過程中的一大發(fā)展，已成為早期乳腺癌外科治療的一種新方法[1]。是治療觀念上的一次轉(zhuǎn)變。早期乳腺癌規(guī)范化的保乳治療可以取得滿意的局部控制率和遠期生存率，目前在我國已逐漸為越來越多的人所接受，將會有一個廣闊的發(fā)展空間。本文將近年來長春市婦產(chǎn)醫(yī)院對93例患者進行保乳手術(shù)治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2007年11月至2009年12月長春市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的早期乳腺癌患者186例均為女性，治療按照就診順序隨機分成兩組，治療組93例，年齡29～51歲，平均年齡40歲，其中Ⅰ期31例、Ⅱ期62例，全部病例均系自愿保留乳房的要求，并且均適合保乳手術(shù)治療方案，無保乳手術(shù)治療的禁忌證；對照組93例，年齡30～54歲，平均年齡42歲；其中Ⅰ期33例、Ⅱ期60例，兩組患者間年齡、病情差異不大具有可比性。兩組患者經(jīng)B超及鉬靶檢查，確定腫瘤為單發(fā)，全部患者經(jīng)組織學(xué)活檢明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 保乳手術(shù)（治療組）

①切口的設(shè)計：手術(shù)切口的設(shè)計一般應(yīng)以盡可能保持乳房外形美觀為原則，但也要結(jié)合手術(shù)的操作的方便。若腫瘤位于乳頭上方做平行于乳暈的弧形切口，也可以做橫切口，并以據(jù)自然皮紋線；如果腫瘤位于乳頭下方行沿乳暈的放射狀切口或弧形切口，其切口選擇取決于患者乳房的外形輪廓、腫瘤距皮膚的距離以及切除乳腺組織的大小來決定。腋窩淋巴結(jié)清除的切口做沿皺褶的前后弧形切口，切口前端不應(yīng)超過胸大肌外側(cè)緣，后端不超越背闊肌外側(cè)緣；若腫瘤位于外上象限，可與腋窩淋巴結(jié)清除采用同一切口，既切除腫瘤又可行腋窩巴結(jié)清除。②手術(shù)方式：保留乳房手術(shù)前提是減少腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機會，同時達到乳房美容最佳效果。目前對于保留乳房手術(shù)腫物擴大切除范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其主要有兩種術(shù)式：一種術(shù)式為腫瘤病灶擴大切除術(shù)（lumpectomy）手術(shù)切除腫瘤切緣距瘤緣在2～3cm，該術(shù)式較為常用，另一種術(shù)式為象限切除術(shù)（quadrantectomy）[2]，此術(shù)式可以保證切緣無癌殘留，但由于切除大量正常乳腺組織導(dǎo)致乳房外形美觀不佳，現(xiàn)較少應(yīng)用。

1.2.2 改良乳癌根治術(shù)（對照組）

這類手術(shù)是將乳房和一些腋下的淋巴結(jié)切除，而不切除胸壁的肌肉。由于胸腔壁的肌肉受到完整保留，因此胸腔壁和手臂肌肉的形體均不受影響，可以迅速復(fù)原。具體步驟：①切口設(shè)計。依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計?？刹捎脵M月牙形、縱梭狀切口，切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上。②手術(shù)方式。首先，切開皮膚后，游離皮瓣最好采用電刀，不僅使術(shù)野干凈，也利于無瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜，游離的范圍同Halsted根治術(shù)。其次，切除乳腺，自下內(nèi)開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。第三，清掃胸大肌間淋巴結(jié)，將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織，將其全部清除。操作中需要仔細分離，注意勿損傷胸肌神經(jīng)及血管，因為內(nèi)側(cè)胸神經(jīng)在胸小肌前方斜過，與胸肩峰血管伴行，共2～4支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。最后，清掃腋淋巴結(jié)，將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除，注意清除腋下群各組淋巴結(jié)時應(yīng)保留胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管。③引流。沖洗手術(shù)創(chuàng)面，于腋下置一膠管引流，接負壓吸引。應(yīng)用胸帶適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后患肢取內(nèi)收位，以便腋窩腔隙縮小，各層在張力小的條件下才能緊貼愈合。術(shù)后3～5d內(nèi)，每天應(yīng)重新包扎胸帶，并檢查皮下、腋下有無積液，保持引流通暢，使皮下及腋下無殘腔。

1.2.3 化學(xué)治療（治療組與對照組）

保留乳房術(shù)和改良乳癌根治術(shù)術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助治療應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果。術(shù)后加放療及應(yīng)用全身輔助治療可明顯減低局部復(fù)發(fā)率。但對于腋淋巴結(jié)陰性者，應(yīng)根據(jù)受體情況給予個體化治療。對于高危因素者，如年齡＞35歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過4個，病理組織學(xué)可見脈管瘤栓，骨髓微轉(zhuǎn)移等[3]，應(yīng)考慮行術(shù)后先行密集化療再放療或先化療后放療再化療均可。

1.3 美容效果評估方法[4]

中國“十五”國家攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保留乳房綜合治療的臨床研究”中制定的保留乳房治療后美容評定標(biāo)準(zhǔn)為：“優(yōu)”為雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致乳腺上提或變形，手感與對側(cè)無差別，皮膚正常?！傲肌睘殡p乳對稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于對側(cè)，手感略差，皮膚顏色變淺后發(fā)亮?！安睢睘殡p乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形較對側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

觀察兩組數(shù)據(jù)進行結(jié)果比較，卡方檢驗，應(yīng)用SPSS11.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。以P＜0.05，說明有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較

兩組數(shù)據(jù)比較，從治療結(jié)果上可以看出治療組明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有顯著性（P*＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 保乳房術(shù)和改良根治術(shù)治療結(jié)果比較表

3 討 論

保留乳房手術(shù)目的就是保證生存率的前提下保證患者生活質(zhì)量[5]。近年來隨著腫瘤知識的宣傳，防癌意識的建立，診斷技術(shù)的提高，普查項目的開展，早期乳腺癌的檢出比例不斷增加，保乳治療在我國將有廣闊的發(fā)展空間。對早期乳腺癌大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ期患者是適宜的治療，值得推薦。但是保留乳房手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，病例選擇是否合適，將直接影響療效和保留乳房形體美容效果。選擇保留乳房手術(shù)首先應(yīng)考慮腫瘤的大小與乳房大小的比例。乳腺癌原發(fā)腫瘤大小≤3cm，腋窩淋巴結(jié)未觸及，且無遠處轉(zhuǎn)移。開展保乳治療不必全部照搬歐美國家的治療模式，應(yīng)結(jié)合我國的醫(yī)療資源和需求，從實際出發(fā)，制定相應(yīng)的治療規(guī)范。這就要求在治療中嚴(yán)格遵照治療的規(guī)范性、多學(xué)科協(xié)作團隊精神。術(shù)前要求檢查全面，診斷仔細認(rèn)真，術(shù)前一定行乳腺鉬靶檢查，以排除多中心病灶或微小鈣化灶。因保留乳房手術(shù)較根治性手術(shù)復(fù)雜，因而手術(shù)操作要細致認(rèn)真，以免造成腫瘤病灶殘留或造成血管神經(jīng)損傷等，術(shù)后輔以放化療效果是理想的?？傊?，乳房對女性是非常重要的形體標(biāo)志，常因腫瘤而被切除一側(cè)乳房是件非常痛苦的事情。不僅是肉體上缺失，而且會給患者造成精神上的壓力。改良根治術(shù)后的患肢酸痛、淋巴水腫、胸壁畸形等情況，也影響生活質(zhì)量。早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療在取得與切除乳房治療相同療效的前提下，保留了乳房，提高了生活質(zhì)量，增強了患者的自信心，從而證實了早期乳腺癌保乳治療的可行性，明顯改善患者的生活質(zhì)量，具有深遠的社會效益。

[1] 顏慶余.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(3):65.

[2] 蔡含.早期乳腺癌保乳手術(shù)的臨床療效分析[J].中國癌癥,2009,19(5):396.

[3] 張保寧.早期乳腺癌保乳手術(shù)的相關(guān)問題[J].中國腫瘤,2007,16(10):758-760.

[4] 李玉清.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療37例的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(21):133.

[5] 鄭愛秋,傅建民,王恩禮,等.早期乳腺癌保乳手術(shù)個體化治療近期療效評價[J].中國婦幼保健,2008,23(24):3469.