劉序斌

（湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417000）

湖南省婁底市中心醫(yī)院2008年3月至2009年12月對(duì)收治的高血壓腦出血患者行外科手術(shù)進(jìn)行血腫清除，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖南省婁底市中心醫(yī)院2008年3月至2009年12月收治的58例高血壓腦出血患者，年齡39～77歲，平均年齡（41.2±13.3）歲；其中男性35例，女性23例。全部患者發(fā)病前均有明確的高血壓病史，病程2～15年。一側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔散大15例，去大腦強(qiáng)直3例，中樞性呼吸障礙2例。意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)2例。全部患者術(shù)前均行頭顱CT等影像學(xué)檢查對(duì)血腫位置進(jìn)行定位，其中殼核出血24例，丘腦出血16例，皮質(zhì)下出血18例，其中伴破入腦室6例。根據(jù)多田氏公式計(jì)算，出血量30mL以下13例，30mL～50mL有24例，50mL以上21例。

1.2 手術(shù)方法[1,2]

微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)：患者全身麻醉后，根據(jù)CT檢查結(jié)果提示的血腫部位確定皮膚切口，顱骨鉆孔后將穿刺針鉆入血腫腔抽吸血腫塊，采用電凝止血，同時(shí)留置引流管。采用生理鹽水沖洗血腫腔至引流液變清淡，夾閉引流管。術(shù)后6h開放引流管，注入血腫液化劑持續(xù)沖洗2～3d。對(duì)伴有出血破入腦室采用尿激酶沖洗。

去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：患者全身麻醉后，根據(jù)CT檢查結(jié)果提示的血腫部位，在距血腫最近處的腦表面無(wú)血管區(qū)行去骨瓣開顱，證實(shí)血腫位置后用腦壓板牽開腦組織至血腫腔，直視狀態(tài)下徹底吸除血腫，采用電凝止血，去除骨瓣減壓，骨窗面積一般＞8cm×8cm。采用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，術(shù)后持續(xù)引流，2～3d后拔除引流管。伴出血破入腦室可行側(cè)腦室鉆孔引流。

2 結(jié) 果

采用微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)患者存活24例，術(shù)后生存率92、3%，采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)患者存活29例，術(shù)后生存率90、6%，兩組患者術(shù)后生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率為15.38%，采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率為9.38%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

3 討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科臨床常見的腦血管病變之一，致殘率較高，如不及時(shí)治療甚至?xí)＜盎颊叩纳?。高血壓腦出血是一種由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性腦血管病，又稱高血壓性腦出血。

表1 兩組患者術(shù)后生存率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)（%）]

高血壓患者腦底血管發(fā)生玻璃樣和（或）纖維樣變性、缺血和壞死，血管強(qiáng)度和順應(yīng)性降低，當(dāng)患者因劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等外界刺激因素導(dǎo)致血壓急劇升高時(shí)腦部血管破裂而發(fā)病。大多起病急驟，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴噴射狀嘔吐，數(shù)分鐘后可發(fā)生神志昏迷，大小便失禁。當(dāng)出血量超過(guò)30mL可產(chǎn)生顱內(nèi)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位。高血壓腦出血在發(fā)作20～30min后形成血腫塊，出血一般會(huì)自行停止。血腫塊急性膨脹可導(dǎo)致腦疝和腦血管缺血壞死，同時(shí)血腫塊阻塞腦室形成梗阻性腦水腫，6～7h時(shí)達(dá)到高峰，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，壓迫腦干。腦出血發(fā)生后局部血管產(chǎn)生和釋放活性物質(zhì)，使血腫塊周圍的腦組織發(fā)生水腫、變性和壞死，引起一系列繼發(fā)性腦損害，繼發(fā)性損害時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)可能性越小，這也是高血壓腦出血預(yù)后不良的主要因素。因此，盡早清除血腫對(duì)高血壓腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要[3,4]。

發(fā)病后6h內(nèi)采用手術(shù)進(jìn)行血腫清除，解除血腫塊對(duì)腦組織的壓力，可以明顯降低病死率，并減輕腦功能損害，提高患者的生存質(zhì)量和生存率。

我們根據(jù)患者的意識(shí)障礙分級(jí)、出血量、血腫部位等手術(shù)指征分別采用不同的手術(shù)方式。高血壓腦出血發(fā)病早期、意識(shí)障礙分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者處于發(fā)病初期，出血量相對(duì)較少，身體狀況相對(duì)較好，對(duì)手術(shù)的耐受力相對(duì)較強(qiáng)，采用微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)可以起到較好的治療效果，提高患者的生存率，但微創(chuàng)手術(shù)不能在直視狀態(tài)下清除血腫，術(shù)后易發(fā)生腦梗塞等并發(fā)癥。本研究中微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生腦梗塞2例，肺部感染者1例，應(yīng)激性潰瘍1例，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于去骨瓣減壓血腫清除術(shù)患者[5,6]。

高血壓腦出血發(fā)病中期、意識(shí)障礙分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)的患者處于發(fā)病中晚期，出血量相對(duì)較大，顱內(nèi)高壓，采用微創(chuàng)手術(shù)很難起到緩解腦水腫、降低顱內(nèi)壓的目的[7]。此階段采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)可以達(dá)到較滿意的療效。通過(guò)去骨瓣減壓獲得顱腔容積代償性增加，對(duì)緩解顱內(nèi)高壓，減輕中線偏移程度，減少或避免腦疝發(fā)生，順利度過(guò)腦水腫高峰期有很大幫助。行血腫清除時(shí)可在直視狀態(tài)下進(jìn)行，血腫清除較徹底，但該手術(shù)對(duì)術(shù)者操作要求較高，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起血腫邊緣腦組織損傷和再出血。本研究中去骨瓣減壓血腫清除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生腦梗塞1例，肺部感染者1例，應(yīng)激性潰瘍1例，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

本研究結(jié)果表明：微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)適用高血壓腦出血發(fā)病早期、意識(shí)障礙分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，去骨瓣減壓血腫清除術(shù)適用于高血壓腦出血發(fā)病中期、意識(shí)障礙分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)的患者。結(jié)合患者的手術(shù)指征選擇合適的手術(shù)治療方案是取得良好治療效果的關(guān)鍵。

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