高天慧 劉明月 李曉燕 戚 麟

（1 河南省人民醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州450003；2 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000）

化療是晚期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段，但化療的總體療效約在30%～35%，如何提高晚期肺癌的治療效果成為目前研究的重點(diǎn)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺放射性125I粒子立體植入腫瘤內(nèi)近距離治療，是一種高效放療手段，對(duì)局部腫瘤療效確切，以微創(chuàng)、與外放療比對(duì)周圍組織損傷小、持續(xù)放療作用為特點(diǎn)。本研究觀察了化療聯(lián)合125I粒子治療晚期非小細(xì)胞肺癌的療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2006年4月至2009年10月期間我院收治的68例晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行觀察，其中化療聯(lián)合125I粒子植入組32例，可測(cè)量病灶直徑在1～6.5cm，中心型肺癌14例，周圍型肺癌18例，鱗癌12例，腺癌20例，ⅢB期2例，Ⅳ期30例女性12例，男性20例，年齡42～79歲，中位62歲，單純化療組36例，可測(cè)量病灶直徑在1～6.1cm，中心型肺癌15例，周圍型肺癌21例，鱗癌13例，腺癌23例，ⅢB期4例，Ⅳ期32例，女性15例，男性21例，年齡48～74歲，中位65歲，所有患者ECOG評(píng)分均在1分以下，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。

1.2 方 法

①儀器：美國MED-TEC公司粒子植入針、天津金希統(tǒng)生物技術(shù)有限公司植入槍。珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的TPS。②粒子：上海欣科醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，長(zhǎng)4.5mm，直徑0.8mm，外殼為鈦合金，半衰期60.1d，活度0.5～0.86 mCi，γ射線能量28-35keV，組織穿透距離1.7cm。③TPS應(yīng)用：處方劑量（priscribed dose，PD）80Gy，TPS做出術(shù)前計(jì)劃，植入完成后行CT逐層掃描，輸入TPS行粒子重建，劑量驗(yàn)證。④種植：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺種植：依據(jù)病灶位置，選擇適宜穿刺和患者可以持久的穿刺體位，在病灶對(duì)應(yīng)的體表貼定位標(biāo)記，CT掃描定位，從腫瘤中心平面開始，每間隔1cm布植入針，深度為穿過腫瘤中心距邊緣0.5cm，CT再次掃描核實(shí)植入針位置正確，用植入槍植入1顆粒子，然后按每1cm的間距，一邊退針一邊植入粒子，逐層完成后CT掃描，有疏漏者即刻補(bǔ)種。⑤治療方法和隨訪：實(shí)驗(yàn)組：患者予吉西他濱1000mg/m2，d1，8聯(lián)合順鉑75mg/m2，d1化療一周期，第二周期開始前5d，主要病灶放射性125I粒子植入治療，5d后接受2周期治療，第二周期結(jié)束按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，對(duì)于CR+PR+SD的患者采用原方案繼續(xù)化療2～4周期，治療結(jié)束1個(gè)月復(fù)查，以后每隔兩個(gè)月復(fù)查一次；對(duì)于PD患者，隨訪終止，轉(zhuǎn)入其他治療方法。對(duì)照組患者僅接受化療，隨訪同實(shí)驗(yàn)組。所有患者均簽署知情同意書。⑥療效和不良反應(yīng)的觀察：計(jì)算近期緩解率，觀察無進(jìn)展生存時(shí)間。觀察不良反應(yīng)，重點(diǎn)觀察氣胸、咳血、咳嗽、悶氣、骨髓抑制等。

表1 化療聯(lián)合粒子植入與單純化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌近期療效

表2 化療聯(lián)合粒子植入與單純化療治療非小細(xì)胞肺癌相關(guān)不良反應(yīng)

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS11.5對(duì)兩組總有效率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier生存曲線分析無進(jìn)展生存時(shí)間，無進(jìn)展生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療 效

2.1.1 近期有效率

實(shí)驗(yàn)組CR6例（18.75%），PR18例（56.25%），SD2例（6.25%），總有效率（CR+PR）為75%，疾病控制率（CR+PR+SD）81.25%，對(duì)照組無CR病例，PR16例（44.44%），SD6例（16.67%），總有效率（CR+PR）為44.44%，疾病控制率（CR+PR+SD）61.11%，兩組有效率χ2檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=6.530，P=0.011，兩組間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表1。

2.1.2 無進(jìn)展生存

實(shí)驗(yàn)組中位無進(jìn)展生存為6.5個(gè)月，對(duì)照組中位無進(jìn)展生存為4.5個(gè)月，無進(jìn)展生存曲線見圖1，兩組無進(jìn)展生存Log-rank=6.30，P=0.0121. 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不良反應(yīng)

與化療和放射性粒子植入治療相關(guān)的常見不良反應(yīng)主要有：咳血、氣胸、胸疼、發(fā)熱、骨髓抑制以及粒子游走，在本研究中，實(shí)驗(yàn)組32例中有15（46.88%）例患者咳血，均為痰中帶血，粒子植入后2～3d內(nèi)自行停止或予內(nèi)科止血后控制，對(duì)照組也有6例16.7%）出現(xiàn)少量咳血，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.007.氣胸的發(fā)生在實(shí)驗(yàn)組為5（15.6%），對(duì)照組為1（2.8%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.062，其中實(shí)驗(yàn)組一例氣胸需行胸腔閉式引流處理，其余病例無需特殊處理.胸疼的發(fā)生實(shí)驗(yàn)組為20（62.5），顯著高于實(shí)驗(yàn)組的10（27.8），P=0.004，與穿刺相關(guān)的疼痛在氣胸相關(guān)癥狀恢復(fù)或經(jīng)過2～3d的非甾體類止痛藥應(yīng)用后恢復(fù)。發(fā)熱和骨髓抑制的發(fā)生在兩組無明顯差異，本研究未觀察到粒子游走，治療相關(guān)的不良反應(yīng)相見表2。

圖1 化療聯(lián)合粒子植入與單純化療治療非小細(xì)胞肺癌無進(jìn)展生存曲線Log-rank=6.30，P=0.0121.

3 討 論

放射性粒子腫瘤組織間植入治療屬于近距離放療范疇，在國外應(yīng)用廣泛，尤其是在前列腺癌治療中的應(yīng)用已日益成熟，取得了和手術(shù)相同的療效和患者更好的生活質(zhì)量[1]。125I粒子組織間植入治療肺癌最初起于術(shù)中粒子植入，對(duì)無法肺葉或肺切除術(shù)的早期肺癌行限制性肺切除術(shù)聯(lián)合粒子植入，與單純行限制性肺切除術(shù)者生存率提高[2]，對(duì)于高危的早期肺癌，手術(shù)聯(lián)合125I粒子植入治療可以降低局部失敗率[3]。近年來，有大量研究報(bào)到了CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺125I粒子植入治療非小細(xì)胞肺癌，對(duì)于局部病灶有很高的控制率[4-6]。

根據(jù)放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)結(jié)果，在CT引導(dǎo)下，將125I放射性粒子植入到腫瘤區(qū)域，通過其衰變過程中持續(xù)不斷的釋放低能量的γ射線，破壞腫瘤細(xì)胞的DNA，殺傷周圍的腫瘤細(xì)胞，由于其放射源位于腫瘤內(nèi)部，組織穿透距離1.7cm，對(duì)正常組織損傷很少，克服外放療要穿過正常組織才能到達(dá)腫瘤組織從而使正常組織受到輻射、分次短時(shí)照射以及因呼吸運(yùn)動(dòng)致使照射劑量不均勻的缺點(diǎn)，其持續(xù)的低劑量照射，能夠?qū)M(jìn)入分裂周期的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行不間斷的照射，不僅能破壞腫瘤的繁殖能力，還能等到靜止期細(xì)胞進(jìn)入敏感期，經(jīng)過足夠的半衰期積累劑量使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，從而達(dá)到殺滅腫瘤的效果。由于對(duì)周圍組織損傷小，可以達(dá)到較傳統(tǒng)外放療更強(qiáng)的照射劑量和殺傷效果，研究報(bào)道125I粒子植入聯(lián)合化療與外放療聯(lián)合化療相比，前者有更高的局部控制率[7]。

對(duì)于晚期肺癌來講，除了需要對(duì)病灶有很好的局部控制以外，還要有全身治療手段來控制病情，化療通過靜脈全身給藥，是晚期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段之一，化療和局部125I粒子植入的聯(lián)合，對(duì)于殺滅腫瘤細(xì)胞有互相加強(qiáng)的作用。多家研究證明，同步放化療能明顯提高局部控制率和生存率[8，9]，本研究采用放射性粒子植入聯(lián)合吉西他濱聯(lián)合順鉑方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌，與單獨(dú)化療相比，腫瘤的緩解率和無進(jìn)展生存期均明顯提高，在不良反應(yīng)方面，聯(lián)合治療組較對(duì)照組有更高的痰血和胸痛發(fā)生率，而氣胸、發(fā)熱和骨髓抑制與對(duì)照組相比差異無顯著，所有出現(xiàn)的不良反應(yīng)程度較輕，可以控制，聯(lián)合組胸痛大多源于穿刺針影響，2～3d內(nèi)隨著針道愈合好轉(zhuǎn)，聯(lián)合組有一例氣胸致50%肺壓縮需要胸腔閉式引流術(shù)，其余氣胸?zé)o需處理自行緩解。兩組骨髓抑制無明顯影響，提示化療和放射性粒子植入無明顯不良反應(yīng)交疊，不影響化療的劑量和療程。

總之，放射性125I粒子植入聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌是全身治療和局部強(qiáng)化治療的結(jié)合，其療效確切，不良反應(yīng)可控，使得該技術(shù)具有局部控制率高，周圍臟器和組織損傷輕，全身反應(yīng)輕的特點(diǎn)。是晚期非小細(xì)胞肺癌安全、有效的綜合治療模式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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