王進亮 劉云峰 籍萬鋒

2008年3月至2011年4月，筆者用高烏甲素復合芬太尼，氯胺酮，曲馬多，氟哌利多，多模式靜脈自控鎮(zhèn)痛治療手術(shù)后的中重度疼痛3110例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題共實施手術(shù)后患者3110例，有完整的病歷資料，獨立的疼痛治療及評估記錄單，男1900例，女1210例;年齡7～78歲;包括較大的五官科、普外科、骨科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)后疼痛患者?；颊呒凹覍偬岢鲦?zhèn)痛要求，經(jīng)麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師會診，視覺模擬評分法測定在6分以上，屬于中重度疼痛患者，或手術(shù)后預期疼痛強度為中重度疼痛者。

1.2 方法

1.2.1 符合進行多模式靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者，簽定統(tǒng)一格式的知情同意書后，實施醫(yī)療操作。

1.2.2 “Y”型留置針穿刺開放便利患者且容易固定的四肢靜脈，透氣膠布充分固定，先給一個負荷量，可以是芬太尼0.001 mg/kg、曲馬多 1 mg/kg、高烏甲素 0.06 mg/kg、后連鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈自控注入泵內(nèi)藥品，泵內(nèi)的藥品可以是每小時給芬太尼 0.00017 mg/kg、曲 馬 多 0.17mg/kg、氟 哌 利 多0.0016 mg/kg、高烏甲素 0.006 mg/kg、氯胺酮 0.033 mg/kg。

1.2.3 采用如下配方

1.2.3.1 A方含高烏甲素、芬太尼、曲馬多、氟哌啶。適用于五官科手術(shù)，甲狀腺手術(shù)，胸腹壁手術(shù)，預期疼痛較輕者，剖宮產(chǎn)手術(shù)，脊柱手術(shù)后的疼痛患者。

1.2.3.2 B方含高烏甲素、芬太尼、氯胺酮、曲馬多、氟哌啶。適用于四肢骨折，胸腹腔大型手術(shù)后的疼痛患者，屬預期疼痛較重者。

1.2.4 按50 h流速量共置100 ml止疼泵內(nèi)，藥物及0.9%氯化鈉取量至100 ml。無使用止疼泵內(nèi)藥物禁忌證。

1.2.5 采用患者在持續(xù)輸注量的基礎上依據(jù)疼痛情況擠壓按鈕追加給藥劑量，單次給藥量0.5 ml，持續(xù)輸注量2 ml，鎖定時間15 min。

1.2.6 負荷量與手術(shù)中的麻醉藥物最好重疊為一項，爭取術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛相連接，無鎮(zhèn)痛空白期，一般使用50 h可考慮停止，并根據(jù)手術(shù)及外傷范圍的大小、部位、神經(jīng)支配情況決定所選擇鎮(zhèn)痛藥物劑量的大小及是否使用下一個鎮(zhèn)痛單元藥物。

1.2.7 使用中運籌所配備鎮(zhèn)痛藥物的總量，應有預見性，不應過大過小。

1.2.8 具體掌握各鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛作用相當劑量為，芬太尼0.1mg≈曲馬多100 mg≈氯胺酮33 mg≈高烏甲素8 mg，使用后12、24、48 h及以后隨機，視覺模擬評分法評估疼痛分數(shù)值，收集不良反應是否發(fā)生及程度情況、及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的使用種類及劑量，并按照預案計算疼痛平均分數(shù)降低值，匯總處理。

1.2.9 評估方法常用VAS，判斷標準采用衛(wèi)生部醫(yī)政司、衛(wèi)生部國際交流中心編著的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》2005年9月1日版第12頁制定的治療計劃和目標(控制疼痛的標準是:數(shù)字評分法的疼痛強度＜3或達到0;24 h內(nèi)的突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3次;24 h內(nèi)需要解救藥的次數(shù)＜3次)對比，由于視覺模擬評分法的主觀性，手術(shù)常常伴有劇烈的情緒反映，影響視覺模擬評分法的實施。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分 術(shù)后12、24、48 h分別采用視覺模擬評分法，測定所存在的疼痛。評分零分即無痛者為效果優(yōu)秀，占66.1%，評分值下降6分以上為效果良好，占31.9%，組內(nèi)其余病例均下降3分以上，屬效果明顯;大組全部病例平均下降值為5分。見表1。

表1 各時間段視覺模擬評分法評估疼痛評分 例

2.2 不良反應 嗜睡85例，眩暈54例，惡心嘔吐270例，尿潴留65例，便秘96例，皮膚瘙癢10例。

3 討論

術(shù)后疼痛的發(fā)生及強度與患者的耐受性，手術(shù)創(chuàng)傷的部位，范圍及程度有關(guān)，不同于生理性疼痛。合理的手術(shù)操作，如:不過度牽拉組織、電灼創(chuàng)面、電灼與結(jié)扎神經(jīng)，縫合嚴密，適度沖洗，可減少術(shù)后疼痛的產(chǎn)生。合理的心理干預，對減輕術(shù)后疼痛亦有十分有效的作用。對于藥物解除手術(shù)后疼痛而言，需要消除生理性疼痛和病理性疼痛，抑制外周敏感化和中樞敏感化［1］。多種藥物聯(lián)合作用于手術(shù)創(chuàng)面及其傳導神經(jīng)相應的脊髓后角，腦干等部位，分別干預疼痛的產(chǎn)生、傳導、調(diào)節(jié)、感受等環(huán)節(jié)，對抑制疼痛的產(chǎn)生起到疊加作用，各鎮(zhèn)痛藥物作用協(xié)同互補，具有鎮(zhèn)痛作用強、不良反應小，安全有效的特點。高烏甲素又名拉巴烏頭堿，為中藥烏頭提取的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用有封頂效應，還具有局部麻醉、降溫、解熱和抗炎作用，據(jù)報道可提高實驗動物的痛閾［2］。諸鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用，進行多模式自控靜脈鎮(zhèn)痛，具有最大的鎮(zhèn)痛作用與不良反應比值，可能為鈉通道阻滯劑協(xié)同作用的結(jié)果［3］，是十分有效的急性疼痛鎮(zhèn)痛方法，適合于手術(shù)后疼痛患者。

1 黃宇光，楊世民主編.特殊管理藥品管理和臨床合理應用.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010.97.

2 蘇帆.高烏甲素的臨床應用及研究進展.實用疼痛學雜志，2009，5:50.

3 沈彥坡，李艷艷，曾紅.高烏甲素復合氯胺酮在術(shù)后患者自控皮下鎮(zhèn)痛中的應用.中華實用診斷與治療雜志，2008，22:620.