李秀瓏

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床和強(qiáng)迫體位的患者中?；颊咭坏┌l(fā)生壓瘡，不僅加重病情，增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染危及生命。我院實(shí)施壓瘡三級(jí)監(jiān)控管理流程，對(duì)住院患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估和高危篩查，高危患者重點(diǎn)采取預(yù)防措施，明顯降低了住院患者壓瘡的發(fā)生率。但2年內(nèi)仍有36例住院患者發(fā)生壓瘡，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年7月至2010年6月全院入院篩查出366例帶入壓瘡和1331例壓瘡高危患者。36例住院期間發(fā)生壓瘡，其中男 21例，女 15例;年齡 39～88歲，平均年齡70.11 歲。

1.2 方法

1.2.1 采用改良Norton(諾頓)量表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分。內(nèi)容包括5項(xiàng):一般身體情況、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、行走靈活性、便失禁情況，每項(xiàng)評(píng)分1～4分，總評(píng)分范圍5～20分，分值越小，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，15～19分有發(fā)生壓瘡的可能，但可能性較小;13～14分為中度危險(xiǎn);12分以下為高度危險(xiǎn)患者［1］。對(duì)諾頓評(píng)分≤14分患者定為壓瘡高?；颊?。

1.2.2 設(shè)計(jì)《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表》和《壓瘡發(fā)生記錄表》，內(nèi)容包括:患者一般資料、諾頓評(píng)分、預(yù)防措施，住院診斷、合并疾病、體位限制情況、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、水腫情況、主要陽性化驗(yàn)指標(biāo)。發(fā)生壓瘡部位、顏色、面積、深度、采取預(yù)防和治療措施等。

1.2.3 護(hù)士對(duì)入院患者皮膚檢查，進(jìn)行壓瘡高危篩查，確定壓瘡高?；颊?。經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核上報(bào)護(hù)理部。實(shí)施重點(diǎn)皮膚監(jiān)測(cè)，填寫《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表》，采取壓瘡預(yù)防措施，包括:定時(shí)體位變化(強(qiáng)迫體位及禁忌者除外);保持床單位整潔;患者皮膚會(huì)陰清潔;減壓用具使用等;嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接制度?；颊呷朐簬雺函徍妥≡喊l(fā)生壓瘡，填寫《壓瘡發(fā)生記錄表》，上報(bào)護(hù)理部。

1.3 結(jié)果

1.3.1 壓瘡發(fā)生部位:以骶尾部最多19處;其他部位依次左右臀共21處、足跟8處、外踝1處、內(nèi)踝1處、會(huì)陰1處。壓瘡深度依其嚴(yán)重程度和侵害深度分為四期，此統(tǒng)計(jì)病例均為Ⅱ度以下。其中Ⅰ度19處;Ⅱ度32處，平均發(fā)生壓瘡部位數(shù)為1.416處，其中發(fā)生一處25例、兩處8例、三處2例、四處1例。

1.3.2 患者年齡分布:39～88歲，其中80歲以上12例、70～79歲9例、60～69歲7例、50～59歲4例，50歲以下4例。

1.3.3 患者入院原因:腦干出血2例、腦梗死8例、肺感染呼吸衰竭7例、重度顱腦損傷合并多發(fā)骨折1例、腹部外傷合并多發(fā)骨折1例、多發(fā)骨折休克合并糖尿病高滲昏迷1例、頸椎骨折高位截癱1例、股骨頸骨折1例、胸椎壓縮性骨折1例、癌癥晚期3例、胃穿孔腹膜炎2例、癲癇持續(xù)狀態(tài)2例、尿毒癥1例、急性心肌梗死1例、肺心病心衰1例、肝硬化失代償期1例、多發(fā)骨折心肺復(fù)蘇術(shù)后2例?；颊吆喜⒙约膊∫姳?。

表1 36例壓瘡患者合并慢性疾病情況

1.3.4 患者住院時(shí)間及體位限制情況:患者從入院臥床至發(fā)生壓瘡時(shí)間8 h～24 d，平均124.96 h.其中強(qiáng)迫體位2例，因病情限制體位患者19例。

1.3.5 主要監(jiān)測(cè)指標(biāo):低蛋白血癥30例，貧血21例;血糖升高22例;發(fā)熱患者18例?；颊咧Z噸評(píng)分及分項(xiàng)評(píng)分情況分別見表 2、3。

表2 36例壓瘡患者諾頓評(píng)分情況

表3 36例壓瘡患者諾頓評(píng)分分項(xiàng)評(píng)分情況

1.3.6 壓瘡轉(zhuǎn)歸情況:患者出院壓瘡痊愈14例;壓瘡好轉(zhuǎn)16例(其中好轉(zhuǎn)出院10例，死亡4例，放棄治療2例);壓瘡未愈6例(其中死亡5例，放棄治療1例)。

2 原因分析

2.1 護(hù)理人員對(duì)患者壓瘡高危因素估計(jì)不足 此組病例中35例入院篩查定為壓瘡高?；颊撸捎诓扇∠鄳?yīng)預(yù)防措施，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生，未發(fā)生Ⅲ度以上壓瘡及感染情況，屬于難免壓瘡范圍。但仍有1例患者入院時(shí)不夠高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后護(hù)理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者高危因素增加，忽視壓瘡的預(yù)防，壓瘡發(fā)生后受到護(hù)理質(zhì)控處罰。

2.2 組織血液灌注不足 此組病例30例患者在原有嚴(yán)重慢性疾病基礎(chǔ)上再發(fā)急性病變，5例多發(fā)創(chuàng)傷合并器官功能衰竭，均有不同程度的微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管灌注減少，致使受壓部位皮膚組織發(fā)生缺血破潰。

2.3 局部受壓時(shí)間過長(zhǎng) 意識(shí)障礙是患者發(fā)生壓瘡的高危因素，運(yùn)動(dòng)障礙和活動(dòng)受限在導(dǎo)致壓瘡發(fā)生因素中更加重要。此組病例中63.9%的患者存在不同程度的意識(shí)障礙，38.9%患者處于昏迷狀態(tài)?；顒?dòng)能力和可移動(dòng)性兩項(xiàng)評(píng)分97.22%在2分以下，屬于臥床、活動(dòng)受限患者，并有58.33%的患者因病情危重禁忌翻身，長(zhǎng)時(shí)間局部受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，組織淤血水腫、破潰。

2.4 年齡因素的影響 患者年齡段越大發(fā)生例數(shù)越多，此組病例60歲以上年齡段占77.77%，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。一方面，老年人運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低，感覺功能衰退，保護(hù)性反射遲鈍。另一方面老年患者多合并慢性疾病，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，患者皮下脂肪組織減少，肌肉萎縮，這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況 此組患者身體狀況評(píng)分平均1.53分，31例患者在身體狀況很差、差的范圍，低蛋白血癥30例、貧血21例、水腫10例。患者消瘦，皮膚缺乏彈性，皮膚易損性增加，成為患者產(chǎn)生壓瘡的重要原因。

2.6 應(yīng)激反應(yīng) 手術(shù)、急性損傷、急性嚴(yán)重疾病時(shí)個(gè)體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞［2］。此組病例中有10例患者合并糖尿病，有22例患者表現(xiàn)血糖升高，出現(xiàn)糖代謝紊亂。

2.7 物理力的聯(lián)合作用 造成壓瘡的3個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。患者臥床時(shí)重力因素在患者與床接觸部位產(chǎn)生壓力。患者病情危重、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，身體安放各種搶救監(jiān)護(hù)儀器、管路，有時(shí)需要傷肢固定、約束帶等，造成患者體位限制或移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦力、剪切力。護(hù)理難度增大，受壓時(shí)間延長(zhǎng)，這也是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因。

2.8 發(fā)熱及潮濕 此組病例18例發(fā)熱，22例患者便失禁。患者全身皮膚和床單衣服潮濕，皮膚抵抗力減弱。由于臥床局部皮膚受壓，散熱減少，致使局部溫度升高，組織在持續(xù)受壓缺氧的情況下，溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性。

3 討論

3.1 隨著對(duì)壓瘡護(hù)理研究的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)護(hù)理界與國(guó)外護(hù)理界在壓瘡的認(rèn)識(shí)上趨向一致，盡管預(yù)防壓瘡措施是非常有效的，但在一些高危個(gè)體，仍然可能發(fā)生壓瘡［3］。所以臨床工作中要做到高度重視、積極預(yù)防，發(fā)生壓瘡客觀分析、科學(xué)對(duì)待。

3.2 積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的分析，高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用［4］。評(píng)估患者不僅只限于入院當(dāng)時(shí)，病情加重、手術(shù)后要隨時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡高危因素增加，積極采取預(yù)防措施。臨床資料顯示，1331例壓瘡高?；颊咧挥?6例住院期間發(fā)生壓瘡，壓瘡高危患者發(fā)生率為2.4%，充分說明采取預(yù)防措施效果顯著。

3.3 壓瘡發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素為絕對(duì)臥床、感覺喪失、肢體活動(dòng)受限、截癱、偏癱患者，占78.6%。次要因素為年齡，與老人患病后生活自理能力下降有關(guān)。位于第三的是體位因素，制動(dòng)體位、大型手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間局部受壓者占48.8%。這3種因素占高危因素的50%以上［5］。對(duì)于存在這些因素的患者以及各種原因所致組織血液灌注不足、合并重要臟器功能不全、極度消瘦、貧血、低蛋白血癥、高血糖、水腫的患者，護(hù)理人員應(yīng)予以足夠重視。注重增加患者營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用氣墊床時(shí)要保持氣墊壓力適宜，增加變換體位頻率，選用柔軟的海綿墊或新型敷料--聚硅酮凝膠墊保護(hù)受壓部位，可有效防止壓瘡的發(fā)生。

3.4 我國(guó)即將進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者劇增，進(jìn)一步導(dǎo)致壓瘡的高發(fā)。社會(huì)要重視老年保健和疾病預(yù)防。家庭對(duì)長(zhǎng)期臥床患者要積極采取措施預(yù)防壓瘡。

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