肖國偉 韓楚源 崔玲

膝關(guān)節(jié)疼痛的患者通常伴有髕股關(guān)節(jié)排列紊亂，對于不明顯的排列紊亂則要求精細(xì)的檢查手段。了解髕股關(guān)節(jié)的排列關(guān)系對于骨科醫(yī)師對疾病的診斷和治療，特別是對可能進行的手術(shù)治療具有重要意義［1］。本研究采用圖像疊加測量法，并為適合動態(tài)評價髕股關(guān)節(jié)的要求，選擇屈膝0°和30°2種情況下重復(fù)測量7個參數(shù)，對膝關(guān)節(jié)疼痛患者的髕骨軌跡做出定量、定性分析，嘗試獲得一種有效的檢出潛在性髕股關(guān)節(jié)排列紊亂的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005至2009年患者28例，男22例，女34例;年齡25～68歲;其中單膝關(guān)節(jié)痛18例，雙膝關(guān)節(jié)痛10例?；颊呔胁煌潭鹊男凶邥r膝前痛，尤以上下樓時癥狀加重，15例伴有下蹲困難，16例同時伴有壓髕征陽性。

1.2 CT掃描 患者仰臥，每個膝關(guān)節(jié)在伸展位和屈膝30°掃描，在股四頭肌放松狀態(tài)下，以髕骨中心作為中心點，掃描范圍自脛骨平臺至髕骨上緣，層厚5 mm，間隔5 mm，骨窗(窗寬800～1500 Hu，窗位150～300 Hu)。疊加法測量者篩選髕骨最大層面和股骨髁間凹下10 mm層面，疊加法采用Addition圖像處理軟件疊加2層面的同序列圖像;單層法測量則選擇髕骨軸位層面，分別在伸展位和屈膝30°2種角度進行測量。

1.3 測量方法 用線距離和角度測量方法，每項測量重復(fù)3次，分別測的7個參數(shù)值。(1)髕骨傾斜角:髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面組成鈍角∠ERI(圖1);(2)股骨滑車溝角:股骨內(nèi)外髁最高點(E’、I’)分別與滑車溝最低點 T的連線組成的角∠E’TI’(如圖1)，認(rèn)為最高度數(shù)應(yīng)小于150°［2］;(3)髕股協(xié)調(diào)角:H’T為滑車溝角的角平分線，RT為髕骨中央嵴最低點與滑車溝角最低點的連線，RT與H’T的夾角為髕股協(xié)調(diào)角(也叫適合角)。認(rèn)為正常平均角度為－6°，大于16°為異常［3］(正值越大，則向外移位越大;負(fù)值大，則向內(nèi)移位，但髕骨向內(nèi)移位很少見);(4)外側(cè)髕骨角:股骨內(nèi)、外髁最高連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕骨角;(5)傾斜角:髕骨內(nèi)外側(cè)側(cè)點連線和股骨內(nèi)外側(cè)髁連線的夾角;(6)外側(cè)移位，作一垂線通過外側(cè)股骨髁最前點和髕骨最外側(cè)點的連線相交，髕骨連線被分成2部分，外側(cè)段和整個連線相比;(7)股骨髁間凹深度，通過外側(cè)股骨髁最高點和髁間凹最低點分別作髁后平行線，把后者作為中間線，此線分別到前者和髁后的垂直距離之比。

圖1 用線距離與角度測量方法

其中外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角、傾斜角是考察髕骨傾斜的測量方法;適合角和外側(cè)移位是考察髕骨移位的測量方法;股骨滑車角和股骨滑車深度則是考察股骨滑車的形狀及發(fā)現(xiàn)股骨髁發(fā)育不良的參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC及其95%可信空間計算其變異性，臨床評定量表的信度(ICC)到0.9以上高度可信，0.75以上可信度較好，0.75以下可信度差，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髕股關(guān)節(jié)CT測量參數(shù)的可信度分析 由表可見膝關(guān)節(jié)在伸展?fàn)顟B(tài)和屈膝30°狀態(tài)下可信度高的是:疊加測量法中的外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角、髕股協(xié)調(diào)角、股骨滑車溝角;單層測量法中的外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角。在膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下，疊加法的髕股協(xié)調(diào)角、股骨滑車溝角和股骨髁間凹深度較使用單層法有更好的可信度(P＜0.05)。在膝關(guān)節(jié)屈曲30°狀態(tài)下疊加法和單層法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、2。

2.2 疊加法和單層法的ICC比較 疊加法測量各參數(shù)在屈膝0°和30°的情況下，其ICC值變化不顯著(P ＞0.05);單層法測量髕股協(xié)調(diào)角、股骨滑車溝角和股骨髁間凹深度在屈膝0°和30°的情況下ICC值有顯著變化(P＜0.05)。見表1、2。

表1 屈膝0°ICC值

表2 屈膝30°ICC值

3 討論

3.1 髕股關(guān)節(jié)紊亂的病因 髕股關(guān)節(jié)紊亂主要是由于它自身的解剖學(xué)基礎(chǔ)決定的，其中髕骨、股骨滑車、髕周支持韌帶、股四頭肌等組成結(jié)構(gòu)中任何一種結(jié)構(gòu)的異常均可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)紊亂。所以，在髕股關(guān)節(jié)CT掃描中，對髕股關(guān)節(jié)測量條件的選擇及參考點的選擇應(yīng)引起注意。由于髕骨最大軸位層面很少與髁間凹最明顯的層面出現(xiàn)在同一層面上［4］，特別是伸展位時，髕骨最大層面髁間凹往往不明顯，同樣髁間凹明顯時，髕骨嵴則不明顯或完全平滑。所以，我們將髕骨嵴最大層面與髁間凹最明顯層面疊加于同一幅圖像上，減少了因選點作線引起的測量困難。

3.2 各參數(shù)的可信度評價 由表1、2可見，外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角疊加法測量和單層法測量均對考察髕骨傾斜有較好的可信度;髕股協(xié)調(diào)角(適合角)疊加法測量有很好的可信度(ICC＞0.9);在單層測量法很難測量屈膝0°的滑車角，表1中0°ICC的相關(guān)性遠低于30°，所以股骨滑車凹角的疊加測量法具有好的可信度。外側(cè)移位在單層法和疊加法測量的ICC值低于0.8，由表知傾斜角、外側(cè)移位和股骨滑車深度的可信度相對要差。

由上可見，髕股關(guān)節(jié)紊亂的診斷不是根據(jù)一個指標(biāo)的異常就能做出診斷的，而是采用了多個指標(biāo)的CT檢查，甚至通過不同的檢查方法最后才得以做出定性、定量診斷。隨著科學(xué)的發(fā)展，不同的檢查技術(shù)也不斷完善。髕股關(guān)節(jié)排列紊亂的CT掃描是又一有效手段，為臨床早期診斷髕股關(guān)節(jié)紊亂提供更有力的依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。

1 董啟榕，鄭祖根，龔建平，等.髕股關(guān)節(jié)排列異常的CT檢查.中華骨科雜志，1999，19:142-144.

2 Schtzer SF，Ram sby GR，F(xiàn)ulkerson JP.The evaluation of patellofem oral pain using computerized tomographya preliminary study.Clin Orthop Relat Res，1986，204:286-293.

3 Delgado Martinez AD，Rodriguez Merchan EC，Ballesteros R，et al.Reproducibility of patellofemoral CT scan measurements.Int Orthop，2000，24:5-8.

4 余勉，馬兆龍，楊月鮮，等.膝關(guān)節(jié)橫斷層影像解剖學(xué).中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21:319-324.