楊曉輝 王曉梅 隋 淼 李 雙 于曉靜

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116001）

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFL）是肝臟脂肪蓄過多的一種病理狀態(tài)，是代謝綜合征的一個(gè)組成部分。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多認(rèn)為與胰島素抵抗（insulin resistence，IR）關(guān)系密切[1]，脂肪肝與糖尿病二者具有共同的患病基礎(chǔ)，提示NAFL與糖尿病可能存在互為因果的惡性循環(huán)關(guān)系。本研究對120例2型糖尿病患者臨床資料進(jìn)行分析，探討影響2型糖尿病合并NAFL的危險(xiǎn)因素，以利于全面干預(yù)及治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2009年8月至2010年12月住院的2型糖尿病患者120例，均符合WHO1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除病毒性肝炎、肝硬化、飲酒、藥物等因素影響，均無嚴(yán)重的急性感染和糖尿病急性并發(fā)癥。脂肪肝的診斷根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病分會(huì)《非酒精性脂肪肝病診療指南》[2]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，按是否合并NAFL分為2組：NAFL組（62例）和非NAFL組（58例）。

1.2 方法

受試者均禁食12h后采集靜脈血，測定體質(zhì)量指數(shù)（BMI），空腹血糖（FPG），餐后2h血糖（2hPG），空腹胰島素（FINS），糖化血紅蛋白（HbA1c），總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），高密度脂蛋白（HDL-C），低密度脂蛋白（LDL-C），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST），尿酸（UA），計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），按如下公式計(jì)算：HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。

脂肪肝的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；②遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍；⑤血清轉(zhuǎn)氨酶升高：ALT＞40U/L，AST＞38U/L，GGT＞49U/L，AKP＞121U/L，具備第一項(xiàng)加其余一項(xiàng)以上者可確診為脂肪肝[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般資料比較

合并NAFLD組患者62例，其中男性36例，女性26例，年齡（57.64±10.35），病程（7.25±3.99）；非NAFLD組58例，其中男性30例，女性28例，年齡（59.6±9.64），病程（7.40±4.35），兩組間的年齡，血壓，病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 NAFLD與非NAFLD一般資料比較

2.2 兩組間各生化指標(biāo)比較

NAFLD組BMI、TC、TG、LDL-C、UA、GGT明顯高于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；NAFLD組FINS、HOMA-IR值明顯高于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NAFLD組HDL-C值明顯低于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組間空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝臟轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST、AKP兩組無差異（P＞0.05），見表2。

表2 NAFLD與非NAFLD各指標(biāo)比較

3 討 論

NAFLD是一種脂肪代謝紊亂性疾病，常伴隨于代謝綜合征的各組分，其形成與肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗等有關(guān)。發(fā)達(dá)國家中，2型糖尿病合并NAFLD的患病率高達(dá)75%[3]。胰島素抵抗（insulin resistence，IR）是代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)，IR主要是通過脂解作用和高胰島素血癥導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，內(nèi)臟脂肪分解釋放大量的游離脂肪酸，通過門靜脈直接進(jìn)入肝臟，可能是導(dǎo)致脂肪肝和肝內(nèi)IR的重要原因[4]。游離脂肪酸通過激活蛋白激酶C，引起胰島素受體底物1（IRS-1）絲氨酸磷酸化，使磷脂酰肌醇-3激酶活性降低，胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLU-4）的能力下降，葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)受阻導(dǎo)致血糖升高或誘發(fā)2型糖尿?。?型糖尿病或是高胰島素血癥的患者，肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的脂肪酸氧化代謝減弱，TG在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為低密度及極低密度脂蛋白膽固醇的能力降低，進(jìn)一步增加了肝內(nèi)TG的蓄積[5]，因此IR是NAFLD和2型糖尿病的主要發(fā)病原因。

近年研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者中胰島素對脂肪的分解作用低于正常人群，飽和脂肪酸和膽固醇消耗明顯增加，從而導(dǎo)致TG和游離脂肪酸水平升高，使脂肪肝進(jìn)一步加重，肝臟脂肪沉積又可加重肝內(nèi)IR和代謝異常，因此在NAFLD患者肝細(xì)胞破壞的過程中，單純肝脂肪變性是脂肪肝的初始階段，而肝細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)又是進(jìn)展為肝纖維化及肝硬化的必然過程。本研究中NAFLD組TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR值明顯高于非NAFLD組，證實(shí)了IR在NAFLD形成過程中起到重要作用，合并NAFLD的2型糖尿病患者具有更為嚴(yán)重的IR及脂代謝紊亂；本研究中NAFLD組尿酸值明顯高于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們糖尿病合并脂肪肝的患者往往存在多種代謝性疾病，應(yīng)注意及早診斷，及早治療。

NAFLD引發(fā)2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)升高的生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，但脂肪肝可能以相同方式引起內(nèi)臟脂肪組織對胰島素產(chǎn)生抵抗作用，長期慢性的高脂環(huán)境不可避免地?fù)p害胰島功能，即脂毒性作用。本研究中NAFLD組BMI值明顯高于非NAFLD組，表明脂肪肝患者常合并肥胖，肥胖尤其是腹型肥胖常伴有胰島素抵抗，可能與胰島素受體數(shù)目減少有關(guān)[6]，提示對肥胖的2型糖尿病患者進(jìn)行合理的干預(yù)，減少體質(zhì)量，改善血脂代謝可能減緩NAFLD和胰島素抵抗的發(fā)生、發(fā)展。

[1] Kotronen A,Yki-Jarvinen H,Mannist S,et al.Non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease- two diseases of aff l uence associated with the metabolic syndrome and type 2 diabetes: the FIN-D2D survey[J].BMC Public Health,2010,10(1):237.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性脂肪肝病學(xué)組.非酒精性脂肪肝肝病診療指南[J].中華肝臟病組織,2006,1(3):161-163.

[3] Koh JH,Shin YG,Nam SM,et al.Serum adipocyte fatty acidbinding protein levels are associated with nonalcoholic fatty liver disease in type 2 diabetic patients[J].Diabetes care,2009,32 (1):147-152.

[4] Angulo P.Nonalcobolic fatty liver disease[J].N Engl J Med,2002,346(16):1221-1231.

[5] Paschos P,Paletas K.Non alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome[J].Hippokratia,2009,13(1):9-19.

[6] Adamsl A,Angulo P.Recent concepts in nonalcoholic fatty liver disease[J].Diabet Med,2005,22(9):1129-1133.