吳錦珍

（深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518111）

曾有文獻(xiàn)報(bào)道，QT間期離散度（QTd）可以預(yù)測(cè)心源性猝死和惡性室性心率失常，QT間期的延長(zhǎng)是高血壓病合并左心肥厚患者的特征之一[1]。且QTd與左室重量、舒張期左室功能、收縮壓等參數(shù)具有相關(guān)性[2]。高血壓作為常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，病程長(zhǎng)、致殘率高、并發(fā)癥多，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)最大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。有近一半的高血壓患者存在脂代謝異常，這一定程度上增加了患者的預(yù)后的危險(xiǎn)性[3]。他汀類藥物是近年來(lái)臨床常用的降脂類藥物，有研究發(fā)現(xiàn)，它在其它方面的作用遠(yuǎn)超過(guò)降脂作用[4,5]，并且能一定程度上逆轉(zhuǎn)左室肥厚[6]。本研究前瞻性分析了阿托伐他汀聯(lián)合依那普利治療高血壓合并左室肥大的治療效果及其對(duì)QT間期的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者基本臨床資料

選擇2010年1月至2011年1月間我院收治的高血壓合并左心室肥厚的患者58例?；颊呔凑誛HO/ISH（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)確診高血壓；以室間隔厚度（LVSTD）＞12mm或左室重量指數(shù)（LVMI）＞125g/m2（男性）或LVMI＞120＞125g/m2作為左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)。共有男31例，女27例，年齡32～67歲，平均（53.2±7.9）歲。其中高脂血癥患者37例，糖尿病29例，患者均為竇性心率，排除有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房顫、預(yù)計(jì)綜合癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、束支阻滯等影響QTd測(cè)量結(jié)果的患者，排除肝腎功能異常的患者。將患者隨機(jī)分為兩組，每組29例。

1.2 給藥方式

對(duì)照組給予依那普利10mg/d/次，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀20mg/d/次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別與治療前和治療后6個(gè)月觀察患者：①心電圖，用12導(dǎo)聯(lián)同步體表心電圖[7]，自動(dòng)測(cè)量最小QT間期（QTmin）、最大QT間期（QTmax）按Bazeet校正公式的糾正QT間期（QTc），計(jì)算得校正QT間期離散度（QTcd）= QTcmax- QTcmin；②血壓，與治療前及治療后6個(gè)月測(cè)量患者血壓水平；③超聲心動(dòng)圖，用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量患者室間隔厚度（LVSTD），舒張期左心內(nèi)徑（LVDD），左心室后壁厚度（LVPW）；二尖瓣E/A峰速度比值，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；左室重量LVM（g）=1.04×［（LVDD+LVPWT+IVST）3-（LVDD）3］-13.6；左室重量指數(shù)LVMI=LVM/體表面積。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況的比較

兩組患者在年齡、性別組成、吸煙率，糖尿病患病率，高脂血癥及體質(zhì)量指數(shù)的差異上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 治療前后兩組血壓水平的改變

治療前兩組的血壓值并無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，兩組患者均較治療前血壓水平顯著降低（P＜0.05），觀察組的血壓值要低于對(duì)照組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者血壓水平的比較（±s，mmHg）

表2 治療前后兩組患者血壓水平的比較（±s，mmHg）

注：△表示，與治療前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前前 治療6個(gè)月后收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓觀察組 29 154.8±14.4 96.3±8.9 123.7±9.6△ 76.2±6.3△對(duì)照組 29 155.2±14.7 95.4±8.5 131.4±9.3△ 82.4±8.1△t值 8.77 8.56 11.32 11.01 P值 0.753 0.802 0.057 0.072

2.3 治療前后兩組間左室結(jié)構(gòu)及泵血功能的改變

治療前，兩組間左室結(jié)構(gòu)及左心泵血功能各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)差異（P＞0.05）；治療后，觀察組及對(duì)照組LVMI，LVSTD均較治療前有顯著降低，觀察組降低程度多于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組E/A均較治療前顯著提升（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組間左室結(jié)構(gòu)及泵血功能的比較

2.4 兩組治療前后QT離散度的變化

治療前，兩組間QT離散度的差異并無(wú)顯著性（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，兩組均較治療前有所下降（P＜0.05），觀察組下降更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后QT離散度變化的比較（±s，ms）

表4 兩組治療前后QT離散度變化的比較（±s，ms）

組別 例數(shù) 治療前 治療6個(gè)月后 t值 P值觀察組 29 77±14 61±10 4.01 ＜0.001對(duì)照組 29 76±14 66±9 3.52 0.003 t值 2.337 3.21 P值 0.347 0.037

3 討 論

高血壓的病因比較復(fù)雜，不僅與年齡、肥胖有關(guān)，也與環(huán)境遺傳有一定關(guān)系。左室肥大是高血壓常見(jiàn)的、主要的并發(fā)癥，肥大的心肌由于心肌彈力纖維減少，心肌延伸性下降，心肌硬度增加，出現(xiàn)舒張功能障礙[8]，患者最終出現(xiàn)心力衰竭。有研究顯示，逆轉(zhuǎn)左室肥厚可以從根本上減少心力衰竭的發(fā)生[9]。而動(dòng)脈粥樣硬化、酗酒、大量吸煙常常是血壓難以控制的原因。且多數(shù)的高血壓患者合并有高脂血癥。

阿托伐他汀類藥物是臨床常用的降脂藥物，然而越來(lái)越多的臨床實(shí)驗(yàn)證明，其作用遠(yuǎn)不止降脂方面。Kanbay對(duì)60例高血壓伴血脂異常的患者給予阿托伐他汀治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，患者血壓明顯下降[10]。其原因可能與其可以改善下調(diào)學(xué)干緊張素Ⅰ受體的合成，降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性和濃度，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性有關(guān)[11]。同時(shí)有研究也顯示，他汀類藥物可以減少左室Ⅰ型膠原含量，較少心肌纖維化，改善心肌的收縮和舒張功能[12]。由于其可以較少甲羥戊酸及其衍生物的生成，阻斷異戊二烯的加工過(guò)程，使GTP結(jié)合蛋白無(wú)法在細(xì)胞膜上定位，進(jìn)而抑制EPK的激活，從而減輕心臟肥厚[13]。依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥，其在逆轉(zhuǎn)左室肥大，防止心室重構(gòu)，改善高血壓患者預(yù)后方面的作用早以被認(rèn)同。本研究選擇依那普利聯(lián)合阿托伐他汀治療高血壓左心肥厚患者，療效顯著；阿托伐他汀組左室重量指數(shù)要顯著低于單用依那普利組，顯示了較好的逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用，且不論患者是否伴有高脂血癥均可從中獲益。

心電圖對(duì)高血壓左室肥厚的預(yù)后具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)意義[14]。QTcd可以反應(yīng)心電不穩(wěn)定及心室復(fù)極不同步的指標(biāo)，在心肌病變或心肌損傷后可以觀察到其值的變大[15]。高血壓患者由于長(zhǎng)期高心臟后負(fù)荷，使心肌細(xì)胞代償性增生、心室肥厚，這同時(shí)又會(huì)引起心肌供血減少和心肌纖維化，心肌傳導(dǎo)和活動(dòng)受干擾，心肌復(fù)極不同步，心電不穩(wěn)定而造成左心肥厚患者QTcd延長(zhǎng)的原因。有研究顯示，QT間期的延長(zhǎng)與患者左室肥厚及左心功能有一定關(guān)系。本研究顯示，治療6個(gè)月后，患者QT間期離散度較治療前顯著下降，阿托伐他汀組的下降程度要多于對(duì)照組，逆轉(zhuǎn)左室心電異常的程度較好。

總之，阿托伐他汀聯(lián)合依那普利，較單用依那普利能更顯著的逆轉(zhuǎn)左室肥厚及左室的心電異常，值得進(jìn)一步研究。

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