張 鵬

（山東省中醫(yī)院骨科，山東 濟南 250014）

現(xiàn)代生活方式的改變及老齡化的加快，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折發(fā)病率呈升高的趨勢。與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。嚴重影響患者的生存質(zhì)量。

以往多采取保守牽引或切開內(nèi)固定治療，我院近幾年采取可膨脹髓內(nèi)釘治療，效果甚好?？膳蛎浰鑳?nèi)釘是用于骨科治療中的內(nèi)固定材料，分為可膨脹自鎖型髓內(nèi)釘、可膨脹交鎖髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘三種，已經(jīng)在肱骨、股骨和股骨近端骨折以及骨折骨不連的治療方面取得了良好的療效。下面就此方法分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月至2009年12月收治的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折患者106例，其中觀察組（膨脹髓內(nèi)釘組）58例，男37例，女21例。年齡48～64歲，平均56歲。股骨頸基底骨折27例，股骨粗隆骨折17例，轉(zhuǎn)子下骨折11例，周圍其它骨折3例。按Jensen-Evans分型，Ⅲ型27例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例，R型4例。受傷時間為1～8h不等。對照組（傳統(tǒng)髓內(nèi)釘組）48例，男26例，女22例。年齡44～72歲，平均58歲。股骨頸基底骨折24例，股骨粗隆骨折13例，轉(zhuǎn)子下骨折9例，周圍其它骨折2例。按Jensen-Evans分型，Ⅲ型27例，Ⅳ型16例，Ⅴ型5例。受傷時間為1～10 h不等。兩組從性別、年齡、骨折分型等各方面比較差異不大（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

均不同程度的在準子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間及周圍壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90°，有軸向扣痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。

1.3 Jensen-Evans分型

基于大、小粗隆是否受累及骨折是否穩(wěn)定首先分為順粗隆骨折和逆粗隆骨折兩類，前者分為五型：Ⅰ型：兩骨折塊，骨折無移位，骨折線由外上斜向內(nèi)下；Ⅱ型：兩骨折塊，骨折有移位，大小粗隆完整合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整；Ⅲ型：三骨折塊，有大粗隆骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折；Ⅳ型：三骨折塊，有小粗隆骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折；Ⅴ型：大、小粗隆同時骨折，為三四型的合并；R型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下外方斜向小轉(zhuǎn)子內(nèi)上方，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。

1.4 可膨脹髓內(nèi)釘設計特點

U 髓內(nèi)釘位于股骨粗隆下股骨干部分，膨脹后可以均勻貼靠股骨骨干。類似于股骨近端髓內(nèi)釘，其髓內(nèi)釘近端設計有兩個釘孔，分別用于骨折塊固定和協(xié)助控制旋轉(zhuǎn)同時還能通過釘近端的閥門，進行液壓膨脹、 液壓膨脹后主釘和髖螺釘遠端均得到膨張達到最大直徑

1.5 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，于骨科牽引床骨折復位，爾后取大轉(zhuǎn)子上8cm左右切口，用三棱錐自轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)0.5cm向股骨髓腔方向切口，插入導針，股骨干髓腔不須擴大。將可膨脹髓內(nèi)釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，向股骨頸內(nèi)擰入導針，空心鉆頭沿導針鉆孔，選擇合適長度股骨頭栓釘，取出鉆頭和導針，置入股骨頭栓釘，抽吸生理鹽水至壓力泵管腔的1/4部分，排出壓力泵內(nèi)的氣體，向釘內(nèi)注入生理鹽水至壓力穩(wěn)定在120Bar（1Bar=105Pa）。拆除壓力泵，上緊髓內(nèi)釘尾端密封帽，近端切口放置引流后逐層關(guān)閉切口。

1.6 療效評估

按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標準以及簡易關(guān)節(jié)測驗（SST）問卷評估治療結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學處理，進行t檢驗，以P＜0.01為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 治療組與對照組12周后治療效果比較[n(%)]

3 討 論

可膨脹髓內(nèi)釘是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，它利用在特殊設計的髓內(nèi)釘內(nèi)注水后膨脹增粗與骨髓腔緊密嵌合的特性，免去了擴髓和交鎖，大大減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低了擴髓引起的并發(fā)癥[1]。在材料選擇上生物相容性好，無明顯排斥反應，抗腐蝕、抗磨損和抗老化的性能好。生物力學測試結(jié)果表明具有良好的軸向穩(wěn)定性，抗彎曲強度優(yōu)異，抗疲勞強度性。

實踐中我們體會到，術(shù)前仔細了解骨折分型更好的選擇釘?shù)拈L短、粗細。由于此釘近端有5o成角，進角偏外易導致大轉(zhuǎn)子劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進入可引起骨折錯位，應從大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，絕大部分患者不需擴髓，但對于股骨髓腔最窄處內(nèi)徑＜10 mm者，則需對狹窄處擴大1～2mm，以保證髓內(nèi)釘有足夠的膨脹空間[1]。當然我們也應看到，可膨脹髓內(nèi)釘在膨脹過程中可能引起穩(wěn)定型骨折進展為不穩(wěn)定，降低其軸向穩(wěn)定性，引起肢體短縮，在生物力學測試中相對于交鎖髓內(nèi)釘，其抗旋轉(zhuǎn)能力并不占憂勢。本組有4例并發(fā)癥，其中有髖內(nèi)翻和骨折不愈合各1例，可見嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范可避免出現(xiàn)骨折移位或旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。

[1] 武勇,孫林,安貴生,等.股骨近端髓內(nèi)針(PFN)治療轉(zhuǎn)子部骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(2):129-131.