宮 超

雙重濾過(guò)血漿置換系通過(guò)對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離，然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi)，從而達(dá)到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。筆者對(duì)用該法聯(lián)合化療治療12例高粘稠度/高免疫球蛋白和腎功能不全的多發(fā)性骨髓瘤，現(xiàn)將其療效總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004～2009年收治多發(fā)性骨髓瘤 （IgG型）12例（均符合國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]）；男11例，女 1例；中位年齡54歲。治療26例次，其中10例治療2次，2例治療3次，平均2.2次。

1.2 設(shè)備與原理 采用貝朗DIALOJ+血液透析機(jī)，2個(gè)血泵，2套血透管道，2個(gè)膜面積均為0.5 m2但孔徑不同的國(guó)產(chǎn)濾過(guò)器：①血漿分離器為YT50PP型，膜孔徑0.65 μm，分離血液有形成分與血漿；②血漿成分分離器為YT50fP型，膜孔徑0.2 μm，可通過(guò)白蛋白，分子量較大的抗體和免疫復(fù)合物則不能通過(guò)。

1.3 方法 將2套血透管道分別與血漿分離器和血漿成分分離器相連，整套管路以4%肝素鹽水預(yù)沖。穿刺肱動(dòng)脈，建立動(dòng)、靜脈回路，使用肝素鈉抗凝達(dá)到全身肝素化。血液以100 ml/min流量進(jìn)入一級(jí)膜（血漿分離器）行血漿分離，血漿以40～50 ml/min經(jīng)血漿泵進(jìn)入二級(jí)膜 （血漿成分分離器）行血漿成分分離，分離出的病理成分為棄液，而白蛋白等生理成分以15～20 ml/min速度與與血細(xì)胞混合后一同回輸患者體內(nèi)。未濾過(guò)的異常免疫球蛋白與免疫復(fù)合物等有害物質(zhì)被棄去，約500 ml左右，以4%白蛋白生理鹽水300～500 ml補(bǔ)充。 治療時(shí)間 2～3 h，循環(huán)血液 12 000～18 000 ml，5～7 d 重復(fù)治療1次，治療結(jié)束后可補(bǔ)充正常丙種球蛋白5 g。

1.4 化療方案 治療結(jié)束后采用VAD方案聯(lián)合化療：第1～4天、第9～12天、第17～20天分別靜脈滴注VCR 0.4 mg/d、ADM 10 mg/d，口服 DEX 40 mg/d，28 d為 1 周期。

2 結(jié) 果

2.1 置換前后各項(xiàng)指標(biāo) 治療后血漿中擬棄物質(zhì)均有明顯下降（P<0.01，表1），所棄血漿中免疫球蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)含量均顯著高于回輸血漿（P<0.01，表2）。

2.2 并發(fā)癥 26例次治療出現(xiàn)并發(fā)癥2例次，占總例次的7.7%，其中，尋麻疹1例次，皮膚紫斑1例次。

3 討 論

血漿置換治療能有效地清除血液中的高粘滯度物質(zhì)和/或免疫性物質(zhì)，雙重濾過(guò)血漿成分分離技術(shù)是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的對(duì)自身血漿再利用的一種血漿置換療法，它根據(jù)血液中血細(xì)胞及各種血漿成分的分子量、分子直徑大小的不同，選擇性去除或減少患者體內(nèi)異常免疫球蛋白等大分子有害物質(zhì)，白蛋白等中小分子生理物質(zhì)很少受到影響，減少了血漿置換液的輸入以及由此而造成的諸多不良反應(yīng)，節(jié)約血資源，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種新型的雙重濾過(guò)血漿置換法由于克服了普通血漿置換的諸多缺陷，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[2]。

本組資料顯示雙重濾過(guò)模式血漿置換療法能夠有效迅速地清楚多發(fā)性骨髓瘤患者血液中異常免疫球蛋白，減輕患者癥狀，改善腎功能。對(duì)伴有高粘稠度、高免疫球蛋白血癥和腎功能不全的多發(fā)性骨髓瘤患者尤為適宜。由于該療法不是病因治療，故應(yīng)聯(lián)合化療同時(shí)進(jìn)行，以達(dá)到更好的療效。較之單純化療，血液免疫球蛋白下降速度，肌酐、尿素氮等指標(biāo)的恢復(fù)明顯加快，但骨髓象緩解速度與單純化療無(wú)顯著差異。

血漿濾過(guò)器對(duì)白蛋白有一定的阻遏率，因此白蛋白不可避免也有少量的損失，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，防止低蛋白血癥的發(fā)生；骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生的大量異常免疫球蛋白（M蛋白）無(wú)免疫功能，患者免疫力低下，經(jīng)雙重濾過(guò)漿置換可迅速減少這些物質(zhì)在血漿中的濃度，置換治療后靜脈應(yīng)用丙種球蛋白可提高患者機(jī)體免疫力，防止感染的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，雙重濾過(guò)血漿置換有自己的特殊治療作用，適應(yīng)證都與免疫球蛋白增高有關(guān)，雙重濾過(guò)血漿置換并不能阻止它的產(chǎn)生，所以并非病因治療[3]，在骨髓瘤治療中不能替代化療，配合化療方能取得更好的效果。綜上所述，雙重濾過(guò)血漿置換是一種安全有效的治療方法，隨著技術(shù)的不斷完善，在臨床上的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。

表1 治療前后血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

表1 治療前后血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

次數(shù) 白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） BUN （mmol/L） Cr（mol/L）治療前 26 32.9±4.2 46.8±11.3 41.4±9.6 2.98±1.08 1.45±0.34 29.7±6.2 310±51.7治療后 26 30.8±3.9 28.5±4.9 20.1±7.5 1.94±0.98 1.19±0.28 7.9±2.6 136±34.6 t 1.9 7.28 8.55 3.47 2.89 15.89 13.7 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 回輸血漿與廢棄物實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

表2 回輸血漿與廢棄物實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

次數(shù) 白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CIC回輸血漿 26 14.8±6.5 7.6±5.1 4.9±1.0 0.73±0.29 0.59±0.21 陰性廢棄血漿 26 25.7±7.9 67.3±10.6 28.8±12.4 5.99±2.06 3.07±1.14 陽(yáng)性

[1]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京：科學(xué)出版社，2007.232-235.

[2]霍江濤，龍海麗，駱 翔，等.雙重濾過(guò)血漿置換治療難治性重癥肌無(wú)力的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(3)：355-357.

[3]楊 曉，孫希鋒.雙重濾過(guò)血漿置換療法[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12（1）：39-43.