齊慶安，王錦波

小兒腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液是先天疾病，自愈的機(jī)會(huì)很小，是臨床較常見(jiàn)的疾病，手術(shù)治療是有效的治療方法。為了尋求簡(jiǎn)單合理、有效方式，筆者總結(jié)2007-01～2009-06對(duì)124例腹股溝斜疝分別實(shí)施腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮切開(kāi)手術(shù)，并進(jìn)行療效比較，探討兩種術(shù)式的效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-07～2008-12筆者所在醫(yī)院共收治小兒腹股溝斜疝患者124例，其中男108例，女16例；年齡1.5～14歲，平均4.8歲。所有患者均為單純性斜疝。傳統(tǒng)組：55例行傳統(tǒng)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)；腹腔鏡組：69例行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。傳統(tǒng)組與腹腔鏡組臨床資料對(duì)比組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有手術(shù)術(shù)前備好氣管插管和麻醉機(jī)，術(shù)中行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，了解心電圖、血氧飽和度等情況。麻醉根據(jù)患者情況采用氯胺酮復(fù)合麻醉、硬膜外麻醉和氣管插管全麻。

表1 兩組患者一般資料

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：于臍上緣切一0.5 cm長(zhǎng)切口，氣腹針穿刺，人工氣腹壓力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 置入腹腔鏡 （直徑0.5 cm，30°）。于臍下至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)稍偏患側(cè)處切一0.5 cm長(zhǎng)切口置入套管針并置入操作鉗。在操作鉗的指引下，于患側(cè)內(nèi)環(huán)（深環(huán)）體表投影處無(wú)血管區(qū)用三角尖刀刺破皮膚寬約0.2 cm，深達(dá)皮下，左手持腰穿針（針芯已穿好2-0 prolene線），針尖方向稍朝向頭側(cè)刺入腹腔，于內(nèi)環(huán)口上壁腹膜外潛行環(huán)繞內(nèi)環(huán)口半周后刺破腹膜，右手持鉗，鉗夾縫線并將縫線留在腹腔內(nèi)，盡量留長(zhǎng)，此時(shí)行荷包縫合內(nèi)環(huán)口半周已完成，雙線尾留在體外，用紋氏鉗鉗夾雙線尾做標(biāo)記；將另一根帶線腰穿針于另一半環(huán)繞內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行進(jìn)針至原荷包線處，出針刺破腹膜，留雙線頭在腹腔，退出腰穿針。操作鉗將第一根雙線頭從第二根雙線頭之間套入，收緊第二根非吸收線，將第一根雙線頭從內(nèi)環(huán)口另一半鉤出體外，于體外剪斷帶出的荷包縫線，使之變成2根荷包縫線。此時(shí)腹環(huán)雙荷包縫線已帶好，分別于體外收緊2根荷包縫線，腹腔鏡觀察疝環(huán)口閉合良好后，結(jié)束手術(shù)。

傳統(tǒng)組：于患側(cè)取下腹部皮膚橫紋處切口長(zhǎng)1 cm，逐層顯露精索，再將提睪肌及精索內(nèi)筋膜縱行切開(kāi)顯露疝囊，提起疝囊并小心切開(kāi)，探明后分離疝囊（疝囊較大者不做完全剝離），于疝囊頸部荷包縫合結(jié)扎，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲成功。腹腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝5例，同時(shí)高位結(jié)扎。無(wú)切口感染等并發(fā)癥。傳統(tǒng)組術(shù)55例，手術(shù)清醒后4～6 h即可下床走動(dòng)，全都痊愈出院，住院時(shí)間平均為6 d，最早為術(shù)后2 d出院，出院后隨訪10 d至24個(gè)月，陰囊水腫4例，血腫1例，疝復(fù)發(fā)2例，睪丸萎縮1例。腹腔鏡組69例，在手術(shù)清醒4～6 h即可下床走動(dòng)，全都痊愈出院，住院時(shí)間為3 d，最早為術(shù)后1 d出院，出院后隨訪15 d至24個(gè)月，鞘膜積液l例，陰囊積氣1例，無(wú)疝復(fù)發(fā)及陰囊水腫及睪丸萎縮情況。腹腔鏡組與傳統(tǒng)組比較，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，但住院費(fèi)用高。見(jiàn)表2。

表2 兩組疝囊高位結(jié)扎手術(shù)結(jié)果

3 討 論

小兒腹股溝疝是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，以斜疝為常見(jiàn)。小兒腹股溝疝的發(fā)生多因腹膜鞘狀突未閉而并非因肌肉薄弱。多數(shù)小兒在1歲以內(nèi)鞘狀突閉鎖愈合，1歲以后未閉而出現(xiàn)腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液，則應(yīng)手術(shù)治療。隨著年齡的增長(zhǎng)疝塊增大，極易發(fā)生嵌頓、絞窄。公認(rèn)的小兒腹股溝斜疝經(jīng)典治療方法為單純疝囊高位結(jié)扎，一般不做修補(bǔ)術(shù)。而傳統(tǒng)手術(shù)需要解剖腹股溝管結(jié)構(gòu)、精索和游離疝囊。小兒組織纖細(xì)、薄弱，筋膜層次、解剖界限與成人不同，使得手術(shù)中極易造成對(duì)包繞著疝囊的精索內(nèi)容物的損傷，如蔓狀靜脈叢、動(dòng)脈、神經(jīng)和輸精管，這是傳統(tǒng)手術(shù)的最大缺點(diǎn)。

筆者采用腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝囊，均取得滿意的手術(shù)效果。手術(shù)不需要特殊的器械如雪橇針和Endoclose針，在有腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)院均可以開(kāi)展。筆者認(rèn)為此手術(shù)方式的適應(yīng)證為小兒易復(fù)性腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液。研究表明，腹腔下用美藍(lán)注射非交通性的鞘膜積液，觀察腹腔，可見(jiàn)內(nèi)環(huán)口處有美藍(lán)流入腹腔，說(shuō)明非交通性的鞘膜積液與腹腔也有交通，只是內(nèi)環(huán)口較小，最小直徑的只有0.5 mm。禁忌證為：①難復(fù)性疝及絞窄性疝；②復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝；③有不能耐受此類手術(shù)的其它疾病。筆者體會(huì)腹腔鏡手術(shù)操作的技術(shù)要點(diǎn)是：①用操作鉗準(zhǔn)確定位內(nèi)環(huán)口的位置，垂直或朝向頭側(cè)進(jìn)針，這樣可以很清楚的發(fā)現(xiàn)針尖的位置及方向；②行內(nèi)側(cè)荷包時(shí)，要針尖向前下于精索旁穿過(guò)后腳，注意不要損傷腹壁下動(dòng)脈、精索血管及輸精管；③如果內(nèi)環(huán)口直徑>2 cm或患者年齡>12歲，筆者采用雙荷包法或者內(nèi)環(huán)口外側(cè)荷包完成后，再縫上臍內(nèi)側(cè)襞下緣以加強(qiáng)后壁。在腹腔鏡下臍內(nèi)側(cè)襞清晰可見(jiàn)，在腹壁的五條皺襞中，以臍內(nèi)側(cè)襞最為明顯，內(nèi)含有閉鎖臍動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)段，距離小兒疝內(nèi)環(huán)口約0.3～1.5 cm，非牽引狀態(tài)下臍內(nèi)側(cè)襞的寬度0.3～3.5 cm，其牽拉性大[1]。腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①僅在腹腔內(nèi)行疝內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，不處理腹股溝，對(duì)腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，精索內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)不會(huì)造成損傷；②腹腔內(nèi)行疝內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，真正做到疝囊高位結(jié)扎；③對(duì)嵌頓性疝，可避免腸管暴露體外及擠壓摩擦等造成的腸管損傷，同時(shí)又能清楚地顯示嵌頓腸管的血運(yùn)情況，減少術(shù)后腸粘連發(fā)生[2]；④方便處理雙側(cè)疝、復(fù)合疝及對(duì)側(cè)隱性疝：部分小兒的腹股溝斜疝是雙側(cè)的（約占33%），只是以潛在隱匿形式存在，暫時(shí)不會(huì)在腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫塊，當(dāng)增加腹腔壓力因素存在的時(shí)候，則可出現(xiàn)；這一情況在傳統(tǒng)手術(shù)中存在著只能解決有臨床表現(xiàn)的單側(cè)疝，而不能解決另一側(cè)為隱匿疝的缺點(diǎn)，而腹腔鏡手術(shù)，由于氣腹壓力的存在，則可以很明確地發(fā)現(xiàn)隱匿疝，可以一次完成雙側(cè)手術(shù)，避免以后另一側(cè)再發(fā)二次手術(shù)[3]；⑤手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、表面不留瘢痕，術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)食恢復(fù)活動(dòng)，1～2 d出院，無(wú)感染血腫、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥發(fā)生；⑥術(shù)后復(fù)發(fā)率低[4]。

[1]呂強(qiáng)聲，錢進(jìn)科，戴隹鴻，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎及臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋治療小兒腹股溝斜疝[J].交通醫(yī)學(xué)，2009，23（1）：70-72.

[2]李鴻飛，覃 強(qiáng)，梁旭睿.腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8)：764-765.

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[4]Schier.Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children.Pediatr Surg,2006 41(6):1081-1084.