陳衛(wèi) 鄧俊 陸忠華 王娟華 顧嵐 周敏

肝癌破裂出血是肝癌致命的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)，約占肝癌死因的10%，發(fā)生率為2.59%（5%～20%）[1]，患者常以腹痛、腹脹、休克就診，可因失血性休克或肝功能衰竭致患者死亡。以往多采用急診肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝葉切除治療，但因患者往往合并肝功能異常、腹水、感染、出血和腫瘤多發(fā)等影響了治療的進(jìn)行。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，肝動(dòng)脈介入化療栓塞（TACE）技術(shù)被用于治療肝癌破裂出血。我們采用急診介入栓塞治療15例不能手術(shù)切除的肝癌破裂出血患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 從2007年7月～2010年12月我科收治的肝癌破裂出血患者15例，男性11例，女性4例，年齡35～68歲，平均年齡45歲。有較劇烈的右上腹疼痛或中上腹疼痛，右上腹肌緊張，壓痛和反跳痛及移動(dòng)性濁音陽性，行腹腔穿刺證實(shí)腹腔內(nèi)出血，有不同程度的失血性休克的表現(xiàn)，就診時(shí)血紅蛋白為48～85g/L。所有病例經(jīng)彩超及CT檢查證實(shí)為肝占位。其中肝右葉巨塊性肝癌6例，彌漫型肝癌3例，結(jié)節(jié)型肝癌6例。出血部位在肝右后葉8例，肝右前葉3例，肝右葉（膈面）3例，肝左葉3例，其中多部位出血3例。

二、治療方法 患者人院后立即給予積極抗休克，輸血，止血治療，維持生命體征平穩(wěn)，全部病例于入院后24h內(nèi)確診并接受TACE治療。采用Seldinger法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，經(jīng)腹腔動(dòng)脈插至肝固有動(dòng)脈，注入造影劑，明確腫瘤出血部位。根據(jù)需要使用微導(dǎo)管超選插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，給予羥基喜樹堿8～10mg、表柔比星20～40mg以及適量超液化碘油對(duì)腫瘤進(jìn)行化療栓塞，注入適量明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，直至腫瘤出血血管閉塞，無造影劑外溢。遇止血困難時(shí)，則使用彈簧圈栓塞近側(cè)大分支以達(dá)到止血目的。

結(jié)果

一、止血情況 本組15例患者均得以有效止血。經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞止血后患者血壓回升，腹脹、疼痛等癥狀減輕，無一例再出血。其中2例因出血?jiǎng)用}粗大，在普通栓塞的基礎(chǔ)上使用了彈簧圈栓塞而止血。

二、數(shù)字減影血管造影表現(xiàn) 15例均示肝腫瘤染色及供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張，還可見造影劑外溢等征象（圖1～4），其中11例有明確破裂的出血征象。

圖1 DSA顯示造影劑外溢及血管異?，F(xiàn)象

圖2 TACE術(shù)后腫瘤血管已栓塞，出血停止

圖3 DSA顯示造影劑外溢現(xiàn)象

圖4 TACE術(shù)后腫瘤血管已栓塞，出血停止

三、生存時(shí)間 1例患者由于術(shù)前肝功能損害嚴(yán)重，在TACE治療后出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，于術(shù)后7d死亡。其余患者1月后復(fù)查CT均提示肝臟腫瘤內(nèi)碘化油栓塞劑充盈，腫瘤均有不同程度的縮?。▓D5、6、7、8）。14例患者術(shù)后生存期均在3月以上，其中8例患者隨后進(jìn)行了2～4次TACE術(shù)。隨訪12個(gè)月，8例存活，隨訪24個(gè)月，4例存活，死亡原因分別為肝功能衰竭、肝性腦病、上消化道大出血、肝腎綜合征。

圖5 TACE術(shù)前CT表現(xiàn)

圖6 TACE術(shù)后碘油沉積良好，腫瘤縮小

圖7 TACE術(shù)前CT表現(xiàn)

圖8 TACE術(shù)后碘油沉積良好，腫瘤縮小

討論

肝癌破裂出血的機(jī)理可能有：（1）大多數(shù)肝癌呈膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤內(nèi)壓力增高，瘤體缺血壞死和液化，在一定的誘因如牽拉、震動(dòng)、咳嗽等致腹內(nèi)壓力增大的情況下，瘤內(nèi)壓力劇增導(dǎo)致破裂出血；（2）腫瘤侵犯周圍血管及形成癌栓，堵塞肝靜脈造成肝臟輸出道梗阻等，可使瘤體內(nèi)壓力急劇增高，導(dǎo)致瘤結(jié)節(jié)破裂；（3）肝癌病人凝血機(jī)制異常，同時(shí)常伴有肝硬化門靜脈高壓癥，肝動(dòng)脈、靜脈內(nèi)壓力也升高，血管壁變薄，容易破裂出血[2]；（4）與腫瘤所處的部位密切相關(guān)，腫瘤位于肝臟表面向外凸出者容易發(fā)生破裂出血。

肝癌破裂出血及時(shí)診斷是治療的關(guān)鍵，除急腹癥的臨床表現(xiàn)外，還包括腹腔抽出不凝固血液、B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤及肝包膜斷裂或包膜下積液、肝動(dòng)脈造影可顯示肝癌病灶大小以及出血部位范圍等。同時(shí)有較高的誤診率[3]，應(yīng)注意與脾破裂、宮外孕、消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。

治療上由于腫瘤多為動(dòng)脈性出血，出血兇猛、量大，易導(dǎo)致失血性休克而誘發(fā)急性肝功能衰竭，甚至危及生命，臨床搶救通常是積極的擴(kuò)容、止血，并根據(jù)患者的具體情況考慮安排急診肝葉切除手術(shù)，但因肝癌破裂出血多發(fā)生在肝癌中晚期且多合并有嚴(yán)重的肝硬化，病人一般情況較差，往往不能耐受急診手術(shù)[4]，手術(shù)后也容易出現(xiàn)黃疸、腹水，患者最終死于肝腎功能衰竭[5]。因此，治療相當(dāng)棘手，肝癌破裂出血的病死率為85%。近年來，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞化療技術(shù)被用于治療肝癌破裂出血，顯示出了滿意的效果[6～8]，TACE可栓塞肝癌的主要血供，有效控制出血，在DSA下，腫瘤的供血血管可被全部有效栓塞，達(dá)到完全可靠的止血目的，同時(shí)對(duì)腫瘤本身也起到了有效的治療作用。

本組所有病例均行急診TACE術(shù)，術(shù)后患者血壓回升，休克糾正，腹脹、疼痛等癥狀改善，止血率達(dá)100%，無一例復(fù)發(fā)出血。1例患者由于術(shù)前肝功能損害嚴(yán)重，TACE治療后出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，于術(shù)后7d死亡。其余患者1月后復(fù)查CT均提示肝臟腫瘤內(nèi)碘化油栓塞劑充盈，腫瘤均有不同程度的縮小，14例術(shù)后生存期均在3月以上，隨訪12個(gè)月8例存活，隨訪24個(gè)月4例存活，其中8例患者隨后進(jìn)行了2～4次TACE術(shù)。死亡者死亡原因分別為肝功能衰竭、上消化道大出血、肝腎綜合征。

原發(fā)性肝癌破裂出血行急診肝動(dòng)脈栓塞治療，具有適應(yīng)癥寬、止血確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，能取得滿意的療效[9～10]。

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