張崇高 王國(guó)林

原發(fā)性肝癌的外科手術(shù)切除率僅為10%～20%，且復(fù)發(fā)率較高。目前，介入微創(chuàng)治療已成為肝癌的重要治療方法。我們采用肝動(dòng)脈灌注栓塞（TACE）和微波凝固消融法治療原發(fā)性肝癌患者，取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 我院2006年1月～2009年1月收治的原發(fā)性肝癌患者96例，男性68例，女性28例，年齡37～75歲，平均年齡56歲。經(jīng)影像學(xué)檢查、血清甲胎蛋白測(cè)定或穿刺活檢病理學(xué)檢查證實(shí)。病灶數(shù)1～3個(gè)，直徑2.3～11厘米。

二、治療方法 48例患者接受TACE治療，灌注的化療藥物為表阿霉素40～60mg、5-FU 0.75～1.0g、卡鉑200～300mg。將藥物與超液化碘油充分乳化后行動(dòng)脈灌注栓塞。術(shù)后給予保肝、水化和預(yù)防性抗感染治療。每例患者行TACE治療1次/月，共2～4次（A組）；另48例患者先行TACE治療。在TACE術(shù)后20～25天再在雙排螺旋CT（GE公司）引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺微波凝固消融（國(guó)產(chǎn)ECO-100PMCT microwave微波治療系統(tǒng)）治療（B組）。避開大的肝內(nèi)動(dòng)脈、門靜脈及避免損傷其他臟器，到達(dá)靶點(diǎn)病灶后再反復(fù)掃描，確認(rèn)微波刀尖穿透病灶0.5厘米。根據(jù)腫瘤的大小和位置，選擇治療持續(xù)時(shí)間和治療功率。常規(guī)情況下微波治療儀的功率選擇在50～90W之間，持續(xù)10～20分鐘。治療時(shí)80℃～100℃，而微波刀桿溫度不超過37℃。對(duì)腫瘤直徑在3～5cm之間者，給予一次性原位滅活；對(duì)腫瘤直徑大于5cm者，則采用多灶重疊方案消融，以最少消融灶有效滅活最大范圍腫瘤[1]。治療后退針過程中將微波功率調(diào)至25W，以凝固針道，防止出血，同時(shí)防止針道種植轉(zhuǎn)移[2]，到達(dá)肝包膜時(shí)關(guān)掉微波，減少肝包膜損傷，減輕疼痛。微波熱凝治療結(jié)束后觀察有沒有肝包膜下出血、氣胸。術(shù)后給予止血、鎮(zhèn)痛、抗炎、吸氧治療，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。

三、療效評(píng)價(jià) 按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，進(jìn)行x2檢驗(yàn)和Kaplan-Meier生存率分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、療效 微波消融情況見圖1、2。治療3個(gè)月后，A組CR 為 33.3%（16/48），B組為 77.1%（37/48，P＜0.05）。

圖1 在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺

圖2 微波消融后病灶氣化

二、血清AFP轉(zhuǎn)陰情況 治療3個(gè)月后，A組AFP轉(zhuǎn)陰率為 54.2%（26/48），B組為 75.0%（36/48，P＜0.05）。

三、生存率 見表1。

表1 兩組生存率（%）的比較

四、并發(fā)癥情況 在經(jīng)皮肝穿刺微波凝固消融治療的48例患者中，4例（8.3%）出現(xiàn)肝包膜下血腫，經(jīng)止血和對(duì)癥治療后很快吸收好轉(zhuǎn)；1例（2.1%）氣胸（肺被壓縮10%），未給特殊處理，經(jīng)休息后自行吸收好轉(zhuǎn)；27例（56.3%）在術(shù)后1～3天出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)癥處理后熱退；1例（2.1%）出現(xiàn)明顯的胸痛和呃逆；1例在手術(shù)開始后因疼痛劇烈，而放棄繼續(xù)治療。

討論

TACE治療被視為不能手術(shù)治療肝癌的首選治療方法。通過局部注入化療藥物，殺滅和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞壞死，同時(shí)通過碘油栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤缺血壞死。由于近年來微導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，可以超選肝段和肝亞段血管，使得TACE在肝癌的治療效果上有了一定的提高。但是，我們發(fā)現(xiàn)單純TACE治療患者腫瘤的完全緩解率仍僅為33.3%，與有關(guān)資料報(bào)道的基本相符[3～5]。我們認(rèn)為可能與側(cè)枝循環(huán)建立、病灶由多支動(dòng)脈供血、腫瘤周邊部分血供來自門靜脈或栓塞不完全等因素有關(guān)[6]。

TACE聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌，可以提高療效。（1）TACE術(shù)后可以通過CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的血供情況，對(duì)于碘油沉積不良的部位，可以有針對(duì)性地再給予凝固消融，使腫瘤進(jìn)一步壞死；（2）在TACE術(shù)后碘油沉積明顯的部位，可以為穿刺提供導(dǎo)引目標(biāo)；（3）在TACE術(shù)后肝動(dòng)脈被栓塞，可減少微波消融穿刺時(shí)的出血機(jī)率；（4）在TACE術(shù)后，瘤體血流被阻斷，可減少微波消融時(shí)熱量的損失，減少熱沉降效應(yīng)，提升腫瘤的局部溫度，提高微波凝固消融的治療效果[7～9]。

肝包膜下血腫主要是由于腫瘤比較靠近肝臟邊緣，多點(diǎn)穿刺，或者患者呼吸幅度較大或退針時(shí)微波關(guān)閉太早等而造成的。由于病灶在近膈面，定位不準(zhǔn)確穿刺時(shí)可出現(xiàn)氣胸。由于病灶近膈面，微波選擇功率偏大或時(shí)間偏長(zhǎng)，損傷了膈肌可誘發(fā)頑固性呃逆及胸痛。由于腫瘤組織壞死、重吸收，短期內(nèi)肝臟組織水腫、炎性反應(yīng)和機(jī)體應(yīng)激性等原因可造成術(shù)后發(fā)熱[10]。因此，術(shù)前穿刺途徑的選擇尤其重要。根據(jù)腫瘤的大小和位置選擇合適的治療時(shí)間和治療功率，同時(shí)術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以配合治療。

[1]陳敏華.微創(chuàng)時(shí)代肝癌的射頻消融治療 [J].中華消化外科雜志，20098（1）:4-6.

[2]李東方，宋曉紅，邢超.穿刺點(diǎn)種植轉(zhuǎn)移：經(jīng)皮肝癌微波凝固治療的罕見并發(fā)癥[J].中華肝膽外科雜志，200915（3）:201.

[3]鄒靜懷，夏景林.肝癌射頻消融治療現(xiàn)狀[J].實(shí)用腫瘤雜志，200621（3）:272-273.

[4]李紅兵，陳勇，程壽林.經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)結(jié)合消融術(shù)治療外生型肝癌[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，200924（3）:316-317.

[5]RAUT GP，IZZO F，MARRA P，et a1.Significant long-term survival after radiofrequency abladon of unrescctable hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis[J].Ann Surg Oncol，2005，12（8）：616-628.

[6]周怡婷，曹建民，許建，等.氬氦刀聯(lián)合栓塞化療治療中晚期肝癌的臨床研究[J].介入放射學(xué)雜志，201019（10）:733-736.

[7]鄭加生，例建軍，崔雄偉.肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肝癌的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，200918（5）:324-327.

[8]趙齊羽，蔣天安，敖建陽.超聲引導(dǎo)射頻消融對(duì)肝癌患者免疫功能影響的初步研究[J].實(shí)用腫瘤雜志，200722（4）:356-358.

[9]潘杰，陳紹輝，盧欣.全麻下CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肝內(nèi)特殊部位的惡性腫瘤[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19（6）:478-481.

[10]徐翠榮.循證護(hù)理在原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志，2010，19（10）:824-826.