肖瑞秀 韓麗 秦天霞

75%以上失代償期肝硬化患者有腹水，長期大量利尿藥物可造成有效血容量下降，誘發(fā)腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。近年來，對肝硬化腹水患者是否需要嚴(yán)格限鈉已有爭議，有人提出肝硬化腹水病人低鈉血癥和腎血流減少不容忽視，而應(yīng)給予高滲氯化鈉或不限鈉治療。我們觀察了高滲氯化鈉在肝硬化腹水患者治療中的作用及意義，現(xiàn)總結(jié)、報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料 我院2006年1月-2010年11月住院的失代償期肝硬化患者60例，男49例，女11例，平均年齡51.32±13.42歲，其中乙型肝炎肝硬化51例、丙型肝炎肝硬化1例、酒精性肝硬化3例、病原不明肝硬化5例。Child-Pugh B級41例，C級19例。B超腹水平均為6.93±1.06cm。診斷符合2000年（西安）全國傳染病與寄生蟲病和肝病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除：1）合并肝癌；2）合并有嚴(yán)重心、肺功能不全者。隨機(jī)將患者分為治療組和對照組各30例，治療前兩組在性別、年齡、病程、病情方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法 兩組患者均給予復(fù)方甘草甜素、苦參堿、促肝細(xì)胞生長素、螺內(nèi)酯和呋塞米、輸注血漿或人血白蛋白和降低門脈壓藥物及腹穿放腹水等治療，對有并發(fā)癥者給予相應(yīng)的對癥治療。對乙型肝炎肝硬化患者給予核苷（酸）類似物抗病毒治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予2.5%～5%氯化鈉溶液100～250ml緩慢靜脈滴注，每日1次，共7-10天；對照組患者則給予低鹽飲食，不給予靜脈補(bǔ)鈉治療。

三、觀察指標(biāo) 采用日本DLYMPUS AU 640全自動生化分析儀檢測肝功能和腎功能；采用美國MEDICA Easylyte PLUS鉀鈉分析儀檢測血電解質(zhì)和尿鈉；采用電化學(xué)發(fā)光法（羅氏e601）檢測乙型肝炎病毒血清標(biāo)記物；常規(guī)進(jìn)行腹部B超檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組治療前后血電解質(zhì)的變化 見表1。

表1 兩組治療前后血鈉、氯、鉀（±s）的比較

表1 兩組治療前后血鈉、氯、鉀（±s）的比較

與對照組治療后比，①P＜0.01

組別 例數(shù) 血鈉（mmol/L） 血氯（mmol/L） 血鉀（mmol/L）治療組 30 治療前 132.11±4.51 100.54±4.61 4.38±0.81治療后 141.63±4.31① 103.26±1.41① 4.42±0.82對照組 30 治療前 132.76±7.45 100.26±2.11 4.41±0.56治療后 126.63±6.10 95.51±2.29 4.31±0.28

二、兩組治療前后尿量和尿鈉變化 見表2。

表2 兩組治療前后尿量和尿鈉（±s）的比較

表2 兩組治療前后尿量和尿鈉（±s）的比較

與對照組治療后比，①P＜0.01

組別 例數(shù) 24小時尿量（ml/d） 尿鈉（mmol/d）治療組 30 治療前 823.89±201.12 174.92±37.24治療后 2189.18±552.16① 271.31±25.13①對照組 30 治療前 830.13±392.15 175.77±25.93治療后 1223.10±281.70 189.12±27.21

三、兩組治療前后肝功能的比較 見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的變化

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的變化

與對照組治療后比，①P＜0.01，②P＜0.05

組別 例數(shù) 總膽紅素（μmol/L） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 白蛋白（g/L）治療組 30 治療前 66.87±45.38 103.45±50.51 23.88±6.81治療后 30.55±10.29① 21.88±31.91② 35.72±3.62①對照組 30 治療前 66.52±63.51 103.25±38.73 23.69±4.26治療后 49.70±39.23 62.58±29.26 27.31±3.08

四、并發(fā)癥及預(yù)后 治療14天，治療組惡心加重2例（6.7%），注射部位血管疼痛13例（43.3%），經(jīng)過調(diào)整輸液速度及對癥處理后緩解，發(fā)生肝腎綜合征1例（3.3%）；對照組惡心加重10例（33.3%），低鈉血癥16例（53.3%），肝腎綜合征6例（20%），Ⅱ期肝性腦病3例（10%）。治療1個月時對照組死亡2例（6.7%），治療組無死亡病例。

討論

失代償期肝硬化患者合并低鈉血癥較常見，報(bào)道其發(fā)生率均在50%左右，而且肝硬化腹水患者更易發(fā)生低鈉血癥，且血鈉越低，并發(fā)癥越多，糾正率越差。引起低鈉血癥的原因：①鈉的攝入減少，肝功能受損時，消化吸收能力下降，進(jìn)食少以及腹水患者不恰當(dāng)限制鈉的攝入；②鈉排出增加，長期大劑量使用利尿劑、放腹水等使血鈉丟失；③內(nèi)分泌紊亂，肝硬化患者由于抗利尿激素和醛固酮水平的升高，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥；④鈉泵功能障礙，不能維持正常細(xì)胞內(nèi)外鈉離子濃度。也有報(bào)道，C-型利鈉肽及門脈高壓本身對肝硬化低鈉血癥的發(fā)生有一定的關(guān)系[2]。血鈉下降可導(dǎo)致:①降低利尿劑排鈉利尿作用，使腹水消退減慢，甚至造成頑固性腹水；②誘發(fā)或加重肝腎綜合征[3]；③誘發(fā)肝性腦病[4]。肝性腦病及肝腎綜合征均是肝硬化患者死亡的主要原因。近年來，失代償期肝硬化患者低鈉血癥發(fā)生已引起臨床高度重視，不限鈉或應(yīng)用高滲氯化鈉已成為失代償期肝硬化腹水治療過程中的研究熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，提高血清鈉水平，可明顯增加尿量，有利于腹水消退和防止肝性腦病及肝腎綜合征的發(fā)生。

肝硬化腹水患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，腎皮質(zhì)血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降，尿量及尿鈉排泄減少，血尿素氮、肌酐上升等誘發(fā)肝腎綜合征[5]，而RAAS的激活與血漿低鈉有關(guān)，血漿鈉越低其活性就越高，隨著血漿低鈉的糾正，RAAS活性受到抑制[6]。有報(bào)道限鈉治療是肝腎綜合征患者發(fā)病機(jī)制不可逆轉(zhuǎn)的因素之一，臨床所見肝硬化腹水患者血鈉多偏低，限鈉同時使用利尿劑治療，使血鈉進(jìn)一步下降，消弱了利尿劑排鈉利尿作用。血鈉下降使腎血流量下降，誘發(fā)或加重腎功能損害，使尿量下降，腹水消退更困難，形成惡性循環(huán)。

另有研究指出補(bǔ)鈉本身對肝功能無改善[7]，但本組研究顯示治療組膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白的變化優(yōu)于對照組，可能原因是治療組血鈉升高，腹水消退快，腹壓減輕，臨床癥狀轉(zhuǎn)好，食欲改善后增加營養(yǎng)，有利于肝功能的恢復(fù)和白蛋白的提高[8]。

多項(xiàng)研究表明低鈉血癥對肝硬化腹水患者的病情進(jìn)展有較大的影響，低鈉血癥形成過程中往往伴有腹水持續(xù)形成或頑固性腹水的發(fā)生[9]。有研究血鈉低于125mmol/L時，肝性腦病、肝腎綜合征發(fā)生率明顯上升[10]。因此，在治療肝硬化腹水過程中，除積極治療原發(fā)病外，還要積極預(yù)防和糾正低鈉血癥。

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