黎志良 李金庚

乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病機制復(fù)雜，病死率高，大多數(shù)學(xué)者認為主要是病毒介導(dǎo)的直接或間接免疫反應(yīng)所致的原發(fā)性肝損傷，HBV是激發(fā)強烈免疫反應(yīng)的啟動因素，通過抗病毒治療抑制病毒的復(fù)制，可減輕肝細胞的損傷，患者的肝功能能明顯改善，降低病死率。我們應(yīng)用拉米夫定治療28例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、病例選擇 選擇2009年1月至2010年10月我科住院的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者64例，男43例，女21例，年齡34.7±4.8歲。全部病例均符合2006年《肝衰竭診療指南》的診斷標準[1]。將患者分成拉米夫定治療組28例和非抗病毒組36例，兩組患者性別、年齡、病程比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

二、治療方法 兩組患者均給予護肝、降酶、退黃、抗感染、血漿、白蛋白等基礎(chǔ)治療，治療組加服拉米夫定每日100mg。

三、使用日本東芝TBA120多功能全自動生化儀檢測肝功能；采用PCR法檢測HBV DNA（上海復(fù)星生物高技術(shù)有限公司）；采用CA1500血凝儀檢測PT（德國西門子生物有限公司）。

四、統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)果

一、兩組患者治療前后TBIL和PTA變化的比較 兩組患者平均治療6周后，主要肝功能指標變化的比較見表1。

表1 兩組患者TBIL和PTA（±s）變化的比較

表1 兩組患者TBIL和PTA（±s）變化的比較

例數(shù) TBIL（μmol/L）治療組 治療前 28 325.85±139.5治療后 54.6±80.9對照組 治療前 36 284.85±114.1治療后 131.78±299.2 PTA（%）36±462±235.4±748±3

二、血清HBV DNA水平的變化 見圖1。治療6周后，治療組HBV DNA定量從治療前的8.40±1.8lg拷貝/毫升下降到 4.87±0.73lg拷貝 /毫升（P＜0.05），而對照組HBV DNA定量水平始終維持在高水平狀態(tài)，無明顯變化（P＞0.05）。

圖1 兩組患者HBV DNA的變化

討論

拉米夫定通過降低HBV DNA載量，減輕肝臟炎性反應(yīng)，從而降低肝衰竭患者的病死率[2，3]。本研究結(jié)果顯示，拉米夫定可使多數(shù)患者臨床癥狀與肝功能在用藥2-4周后得到明顯改善。對HBV DNA水平變化的動態(tài)觀察表明，患者治療2周后血清HBV DNA水平開始下降，4周后明顯下降，這與患者臨床癥狀及肝功能改善時間相一致[4]。

慢加急性肝衰竭發(fā)病機制復(fù)雜，一般認為主要是由于機體對HBV的細胞免疫反應(yīng)過強所致，而HBV在肝細胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制，是誘導(dǎo)機體產(chǎn)生強烈細胞免疫反應(yīng)的直接原因[5，6]。拉米夫定可抑制HBV復(fù)制，減少HBV相關(guān)的抗原肽在肝細胞表面的的表達，從而減少肝細胞凋亡，減弱宿主對HBV過強的免疫反應(yīng)[7，8]。拉米夫定抗病毒治療能提高慢加急性肝衰竭患者生存率至70%。Sainokami等報道，在未進行抗病毒治療的暴發(fā)性乙型肝炎患者，治療前高病毒載量的患者預(yù)后不佳[9]。本組病例為慢加急肝衰竭早期，而拉米夫定治療急性肝衰竭、慢性肝衰竭及慢加急性肝衰竭晚期患者是否具有較好的療效，有待擴大病例，進一步探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南 [J].實用肝臟病雜志，2006，9（6）：321-324.

[2]MIYAKE Y，IWASAKI Y，TAKAKI A，et al.Lamivudine treatment improves the prognosis of fulminant hepatitis B[J].Intern Med，2008，47（14）:1293-1299.

[3]VILLENEUVE JP，CONDRESY Q，WILLEMS B，et al.Lamivudine treatmentfor decompensated cirrhosis resulting from chronic heaptite B[J].Hepatology，2000，31:207-210.

[4]趙勇華，于建武，李樹臣.拉米夫定治療重度黃疽型慢性乙型肝炎臨床療效觀察[J].肝臟，2006，11:81-83.

[5]POISON J，LEE WM.American Association for the Study of Liver Disease（AASLD）:position paper:the management of acute liver failure[J].Hepatology，2005，41:1179-1197.

[6]拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識（2004年版）[J]. 實用肝臟病雜志，2005，8（1）：60-64.

[7]于建武，孫麗杰，康朋.拉米夫定治療乙型肝炎急性肝功能衰竭[J]. 中華傳染病雜志，2011，29：49-53.

[8]崔建軍，周伯平，戴煒.拉米夫定阻斷慢性乙型肝炎進展的臨床對照研究[J].中華肝臟病雜志，2006，14:261-263.

[9]SAINOKAMI S，ABE K，SATO A，et al.Initial load of hepatitis B virus（HBV），its changing profile，and precore/core promoter mutations correlate with the severity and outcome of acute HBV infection[J].J Gastroenerol，2007，42:244-249.