李良瑛 王娜 袁萍萍

肝衰竭患者存在程度不同的凝血功能障礙，其原因與凝血因子合成減少、消耗過(guò)多以及血漿中抗凝物質(zhì)增多等因素有關(guān)。因其病勢(shì)兇險(xiǎn)，病情復(fù)雜且危重，預(yù)后多不良，病死率在50%～70%[1]。本文回顧性分析近5年來(lái)我院收治的50例慢加急性肝衰竭患者凝血功能指標(biāo)的變化，以評(píng)判它們對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值。

資料與方法

一、病例選擇 我科2006年1月～2011年3月住院的患者140例，男114例，女26例，年齡14～75歲，平均年齡39.8歲。符合2000年9月西安全國(guó)第十次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的病毒性肝炎防治方案及2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制訂的《肝衰竭診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2、3]。其中慢性乙型肝炎43例、慢性丙型肝炎2例，乙型肝炎肝硬化44例、丙型肝炎肝硬化1例，慢加急性乙型肝炎肝衰竭49例（早期12例，中期18例，晚期19例），慢加急性丙型肝炎肝衰竭1例。另選擇健康體檢者40例，男32例，女8例，年齡15～74歲，平均年齡40.6歲。

二、凝血功能檢測(cè) 使用日本Sysmex（A-7000）全自動(dòng)血凝儀和美國(guó)Instrumentation Laboratory Company試劑，檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（Fbg）。

結(jié)果

一、各組患者與對(duì)照人群凝血功能指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

表1 各組患者與正常對(duì)照凝血指標(biāo)（±s）的比較

表1 各組患者與正常對(duì)照凝血指標(biāo)（±s）的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.01；與肝衰竭生存組比，②P＜0.05

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） Fbg(g/L)對(duì)照組 40 11.6±1.5 27.2±5.7 17.6±2.3 2.7±0.6慢性肝炎 45 12.2±1.6 29.5±6.1 19.2±2.7① 2.5±0.7肝硬化 45 16.4±4.3① 45.6±12.1① 28.5±3.9① 1.6±0.8①肝衰竭生存組 32 25.7±5.2① 65.9±11.4① 28.8±3.6① 0.9±0.4①肝衰竭死亡組 18 29.5±5.8①② 75.1±12.8①② 31.3±3.5①② 0.8±0.4①

二、不同時(shí)期肝衰竭凝血功能的比較 見(jiàn)表2。

表2 各期患者凝血指標(biāo)（±s）的比較

表2 各期患者凝血指標(biāo)（±s）的比較

與早期比，①P＜0.05；與早期和中期比，②P＜0.01

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） Fbg（g/L）早期 12 16.8±2.9 46.3±10.6 24.3±3.2 1.5±0.6中期 18 22.7±3.8① 63.3±13.3① 28.1±4.2① 1.0±0.5①晚期 20 28.9±4.7② 72.8±14.0② 32.7±3.9② 0.7±0.3②

討論

PT反映外源性凝血因子功能，而APTT則是反映內(nèi)源性凝血因子功能的指標(biāo)，TT可以反映患者血漿內(nèi)肝素和類肝素抗凝物質(zhì)的水平[4]。Fbg是肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，在凝血過(guò)程中具有重要的生理作用，在多數(shù)急性肝炎患者病程初期，其血漿水平是升高的，在慢性肝炎患者大多是正常的。由于肝臟合成纖維蛋白原的能力非常大，只有當(dāng)肝臟嚴(yán)重受損、肝功能明顯下降時(shí)，隨著病情加重，由于血管內(nèi)凝血因子消耗與清除增加，可導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥[5]。肝臟是合成凝血因子的主要器官。血漿中除組織因子（TF）、IV因子（Ca++）、Ⅵ因子（激活的V 因子）、因子Ⅷ和因子Ⅷa鏈以外的其它凝血因子都在肝臟中合成[6]。肝衰竭患者由于肝臟大面積壞死，正常肝細(xì)胞迅速減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞合成Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X等因子迅速減少，從而表現(xiàn)凝血功能障礙[7]。

本文結(jié)果顯示慢性肝炎患者PT、APTT和Fbg水平基本在正常范圍內(nèi)，而肝硬化和肝衰竭患者PT、APTT、TT及Fbg水平與正常對(duì)照比，差異均有顯著性（P＜0.01）。在肝衰竭患者病期越晚，PT、APTT、TT越長(zhǎng)，F(xiàn)bg水平越低。PT、APTT、TT延長(zhǎng)的程度與肝臟受損程度和肝臟合成各因子水平的降低程度呈正相關(guān)[8]，尤其是TT的檢測(cè)，是預(yù)測(cè)患者病情預(yù)后的敏感指標(biāo)[9]。

綜上所述，凝血功能指標(biāo)的檢測(cè)能從多方面及時(shí)、準(zhǔn)確地反映肝衰竭患者肝臟的損害程度，可用于綜合評(píng)價(jià)肝病患者肝功能受損的程度。特別是在慢加急性肝衰竭時(shí)，肝功能嚴(yán)重?fù)p傷后，早期檢測(cè)以上指標(biāo)及動(dòng)態(tài)觀察其變化，對(duì)病情觀察和判斷預(yù)后有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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