范熠 何瑛 陳繼德

隨著人們生活水平的提高，2型糖尿?。―iabetes Mellitus Type 2，T2DM）已成為一種常見疾病。T2DM主要是由于胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體處于持續(xù)高血糖狀態(tài)。最新研究提示，甲狀腺激素是T2DM產(chǎn)生胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制之一[1]。近年來提出的“共同土壤學(xué)說”指出氧化應(yīng)激也會導(dǎo)致胰島素抵抗。膽紅素作為內(nèi)源性抗氧化劑，具有清除自由基作用，參與維持體內(nèi)氧化與抗氧化機(jī)制的平衡，逐步引起人們的重視。因此，本研究對T2DM患者甲狀腺激素和膽紅素進(jìn)行了檢測分析，以探討它們變化的臨床意義。

對象與方法

一、研究對象 2010年4月～2011年1月本院血液內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者87例，男61例，女 26例，年齡 32～79歲（平均年齡 45.7±13.7歲）。符合2008年美國糖尿病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，既往均無甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌病史、無糖皮質(zhì)激素、呋塞米、鎮(zhèn)靜劑、組胺類和多巴胺類等藥物應(yīng)用史，并排除心臟病、肝臟疾病、腎臟疾病以及并發(fā)酮癥酸中毒患者，近期無手術(shù)、嚴(yán)重應(yīng)激及感染病史。除外孕期和哺乳期婦女。另選健康體檢者45例，男24例，女21例，年齡35～68歲（平均年齡47.3±12.2歲）。

二、治療方法 給予飲食控制，根據(jù)病情輕重分別給予口服降糖藥、皮下注射胰島素強(qiáng)化治療，或小劑量胰島素療法（胰島素0.1U.kg-1h-1靜脈滴注），對于重癥患者則結(jié)合大量輸液，抗感染、吸氧等治療措施，逐漸使血糖恢復(fù)正常。在血糖得到有效控制一個月后復(fù)診和復(fù)查。

三、檢驗方法 研究對象均于清晨空腹抽肘靜脈血分離血清，并及時檢測相關(guān)指標(biāo)。采用羅氏cobasee411電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）和促甲狀腺素（TSH）；采用日立7600全自動生化分析儀檢測糖化血紅蛋白A1（HbA1c）、血清總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）。

四、統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果以±s表示，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、T2DM組與正常對照組甲狀腺激素與膽紅素水平比較 治療前，與正常對照組比，T2DM組FT3、TBIL和 IBIL水平明顯下降（P＜0.05），而 FT4、TSH 和DBIL水平無顯著性變化（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組人群血清甲狀腺激素和膽紅素水平（±s）的比較

表1 兩組人群血清甲狀腺激素和膽紅素水平（±s）的比較

①P＜0.05

IBIL（μmol/L）對照組 45 4.8±1.0 16.8±3.8 2.7±1.4 12.4±3.1 3.6±0.9 8.8±2.6糖尿病 87 2.6±1.11 14.8±4.1 2.1±1.0 7.9±3.81 2.9±1.2 5.0±2.81例 數(shù)FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（pmol/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）

二、不同糖化血紅蛋白A1（HbA1c）水平糖尿病患者FT3和IBIL水平的比較 根據(jù)HbA1c水平不同，將T2DM患者分為血糖控制良好組（A組）12例：HbA1c水平≤7%；血糖控制一般組（B組）42例：7%≤HbA1c水平≤10%；血糖控制差組（C組）33例：HbA1c水平≥10%。三組FT3和IBIL水平比較見圖1。

圖1 不同HbA1c水平糖尿病患者FT3和BIL水平的比較與 A組比，①P＜0.05；②P＜0.01

三、不同并發(fā)癥T2DM患者FT3和IBIL水平的比較 將T2DM患者分為輕癥組58例（無并發(fā)癥或僅有少量蛋白尿，輕度視網(wǎng)膜病變，或有輕度糖尿病周圍神經(jīng)病變）；重癥組29例（合并有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥如：酮癥酸中毒，高滲性昏迷，DM氮質(zhì)血癥）。兩組患者FT3和IBIL水平與對照組的比較見圖2。

圖2 2型糖尿病輕重患者血清FT3和IBIL水平與對照組的比較

四、重癥T2DM患者治療前后FT3和IBIL水平的比較 見圖3。

圖3 重癥2型糖尿病患者治療前后FT3和 IBIL水平的比較

討論

糖尿病是以胰島素分泌絕對或相對不足所致的機(jī)體代謝紊亂綜合征。隨著對糖尿病認(rèn)識和研究的深入，發(fā)現(xiàn)糖尿病還存在胰島素以外的多種激素分泌的異常，這些激素的異?？赡茏鳛椴∫騾⑴c糖尿病的發(fā)病過程[3，4]。其中，甲狀腺激素的異常引起較多關(guān)注。最近研究表明，甲狀腺激素與T2DM胰島素抵抗存在相關(guān)性[1]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)高血糖可以造成機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)活性氧簇產(chǎn)生增多，機(jī)體的氧化與抗氧化平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致胰島細(xì)胞凋亡，甚至嚴(yán)重?fù)p傷胰島細(xì)胞功能[5]。膽紅素分子易與超氧離子等自由基結(jié)合，從而能夠維持體內(nèi)氧化與抗氧化機(jī)制的平衡[6]。

在本研究中，我們對治療前的T2DM患者血清甲狀腺激素水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與正常對照組比，T2DM組FT3水平明顯下降，而FT4和TSH水平無顯著性變化。糖尿病患者血清TBIL和IBIL水平明顯低于正常對照組，而DBIL無顯著性變化。由于膽紅素含有一個延伸的共軛雙鍵系統(tǒng)和活性氫原子，能夠阻止氧化作用，而直接膽紅素作為白蛋白配合基雖然也在血漿中轉(zhuǎn)運，但其結(jié)合得不如間接膽紅素緊密，故抗氧化性相對較弱[7]。因此，本實驗以FT3和IBIL為主要觀察指標(biāo)進(jìn)行更深入研究。

由于DM病程延長，當(dāng)血糖控制不佳，尤其是存在多種并發(fā)癥時，下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素產(chǎn)生和釋放出現(xiàn)障礙。FT3明顯改變是對疾病的一種應(yīng)答，使機(jī)體適應(yīng)疾病的演變，以穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境。同時由于IL-6或IL-1等細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生特異的急性期反應(yīng)蛋白，導(dǎo)致肝臟抑制T4的轉(zhuǎn)運及在外周組織中向T3轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致FT3降低[8，9]。且糖尿病一旦并發(fā)甲狀腺功能異常，又可反過來影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，進(jìn)而促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)展。因此，在糖尿病患者中應(yīng)當(dāng)重視甲狀腺異常的篩查和早期防治。IBIL水平的變化可能是由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，致使糖醛酸等其他代謝途徑被激活，形成較多的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸，在尿苷二磷酸葡萄醛酸轉(zhuǎn)移酶催化下消耗較多的間接膽紅素，從而導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素降低，抗氧化活性也隨之減低[10]。因此，長期嚴(yán)重的高血糖狀態(tài)會增加糖尿病患者并發(fā)動脈粥樣硬化的危險性。研究發(fā)現(xiàn)，提高膽紅素水平后促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞并更有效地利用葡萄糖，從而能降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

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