占國清 譚華炳 李芳 李儒貴 李金科

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥和致死原因之一。住院的肝硬化患者SBP發(fā)病率為8%～30%[1]。如何減少SBP的發(fā)生，從而降低肝硬化患者的病死率顯得非常重要。本文回顧分析了我科收治的398例肝硬化患者的臨床資料，以探討肝硬化并發(fā)SBP的危險因素，加強預(yù)防和治療，從而減少其發(fā)生率和病死率。

資料與方法

一、臨床資料 我科2003年6月至2009年6月收治的失代償期肝硬化患者398例，其中發(fā)生SBP135例，男95例，女40例，年齡23～75歲，平均年齡 47.5±3.6歲，病程 2～28年，平均 l5.6±1.6年。參照2000年中華醫(yī)學(xué)會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中肝炎肝硬化115例，酒精性肝硬化12例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，原因不明性肝硬化5例。在無SBP患者中，男190例，女73例，年齡 22～73歲，平均年齡 46.8±3.8 歲，病程 2～29 年，平均l5.2±2.1年，其中肝炎肝硬化232例，酒精性肝硬化19例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，原因不明性肝硬化7例。SBP的診斷參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診：①不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；②腹部張力增高，輕重不等的壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水檢查多形核白細(xì)胞數(shù)（PMN）≥250個/mm3，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞分類升高；⑤腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；疑診：以上①～④條中符合2條或以上，但腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌者。

二、檢測 采用日立7600全自動生化分析儀及其配套試劑檢測肝功能；采用ACL7000及其配套試劑檢測凝血功能；腹水培養(yǎng)是在使用抗生素前常規(guī)腹穿抽取腹水10ml，按照血培養(yǎng)方式床邊接種進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對分離出的單個菌落進(jìn)行鑒定。

三、統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者重要生化指標(biāo)和凝血酶原時間（PT）的比較 與無 SBP 組比較，SBP 組 Na+、TBil、ALB和 PT 水平有顯著性相差（t=4.87、5.41、6.40、5.60，P＜0.01），見表 1。

表1 兩組患者血生化及凝血指標(biāo)（±s）的比較

表1 兩組患者血生化及凝血指標(biāo)（±s）的比較

①P＜0.01

例數(shù)Na+（mmol/L）Cr（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）ALB（g/L）PT（s）SBP 135 126.5±10.5① 80.5±25.0 65.2±32.3 59.8±36.2 36.5±19.0① 27.6±3.5① 25.2±6.5①無 SBP 263 132.8±13.0 76.5±23.5 59.8±35.5 62.4±34.5 27.0±15.2 30.2±4.0 21.8±5.3

二、兩組患者有關(guān)資料的比較 見表2。

表2 兩組患者有關(guān)資料的比較

討論

SBP是在沒有全身或腹腔內(nèi)局部感染源（如腸穿孔，炎癥等）的情況下，致病菌經(jīng)腸道、血液或淋巴系統(tǒng)進(jìn)入腹腔而引起的感染[4]，是肝硬化腹水患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。SBP在肝硬化失代償期發(fā)病率約為10%～47%[5]，如不能及時診斷治療，會迅速發(fā)展為感染性休克和肝腎功能衰竭，病死率高達(dá)50%。探索SBP發(fā)生的一些危險因素，及時、有效地采取干預(yù)措施對降低SBP的發(fā)生有重要的意義。

肝硬化患者免疫功能下降，同時門脈和腸粘膜瘀血、水腫，使腸壁通透性增加，細(xì)菌易從腸道通過淋巴系統(tǒng)或腸壁侵入腹腔，而腹水又是細(xì)菌生長的良好環(huán)境。腹水存在的時間越長，發(fā)生SBP的可能性越大。國內(nèi)報道肝硬化腹水并SBP患者即使治愈，仍有69%的患者在一年內(nèi)復(fù)發(fā)[6]，國外報道有SBP病史者，1年內(nèi)復(fù)發(fā)SBP的概率為40.0%～70.0%[7]，既往SBP史是引起患者SBP再發(fā)的重要危險因素。研究認(rèn)為，SBP的發(fā)生主要取決于腹水清除致病菌的能力，即腹水的調(diào)理素活性，而它又取決于腹水的蛋白含量和補體水平。有文獻(xiàn)報道[8]腹水蛋白＜10g/L者SBP發(fā)生率為＞10g/L者的10倍。腹水蛋白降低，不僅易發(fā)生SBP，而且將使腹水中致病菌的清除更為困難。肝臟是糖代謝的重要器官，嚴(yán)重肝病時常常發(fā)生糖代謝紊亂或糖尿病。肝硬化合并糖尿病的患者病情更加復(fù)雜，易引起各種感染，也增加了抗感染治療的難度。

肝功能Child-Pugh分級、血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等是反映肝臟損害程度與儲備功能的常用指標(biāo)，血肌酐是肝病患者預(yù)后的獨立影響因素[9]，肝硬化患者的血鈉水平與PT呈負(fù)相關(guān)，可反映患者肝臟病變程度和預(yù)后的好壞[10]。在失代償期肝硬化患者中，肝功能損害越重，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降越明顯，越容易產(chǎn)生菌血癥及細(xì)菌遷移，也就增加了發(fā)生SBP的可能性。李易等[8]報道肝硬化出血組的SBP發(fā)生率達(dá)到37.4%，明顯高于非出血組的23.6%，他們認(rèn)為消化道出血促發(fā)SBP發(fā)生的可能原因是：①腸道積血可使腸腔內(nèi)細(xì)菌生長活躍，失血又削弱了腸道粘膜的屏障功能，促進(jìn)了細(xì)菌的遷移；②消化道出血可能導(dǎo)致肝臟缺血，加重肝功能損害，降低單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能；③失血可以造成白蛋白降低，腹水量增加，導(dǎo)致腹水蛋白含量和補體水平的降低，從而使腹水調(diào)理素活性減低。此外，研究也表明，對肝硬化腹水病人給予口服腸道滅菌劑如諾氟沙星預(yù)防用藥，可以明顯降低肝硬化并發(fā)SBP的患病率[11]。

在本文所觀察的398例肝硬化患者中，SBP發(fā)生率為33.9%。對SBP組與無SBP組進(jìn)行分析表明，兩組患者在年齡、性別、病程、AST、Cr、ALT方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在既往SBP史、腹水時間、糖尿病史、腹水總蛋白、消化道出血、Child-Pugh分級、抗生素預(yù)防、血 Na+、TBil、ALB、PT等因素方面差異有非常顯著性意義（P＜0.01）。對易患SBP的肝硬化患者，可以口服益生菌或抗生素預(yù)防，有效改善患者肝功能及凝血功能，防治消化道出血和糖尿病，根據(jù)其病情輸新鮮血漿、凝血因子、人血白蛋白等，以糾正嚴(yán)重凝血功能障礙和低蛋白血癥，盡早消退腹水。對肝硬化患者常規(guī)腹腔穿刺行腹水檢查，及時明確SBP的存在，并進(jìn)行有效的抗感染治療，以降低SBP的發(fā)生率和患者的病死率。

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