郭秀麗 徐有青

上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage，UGH）是急性腦梗塞（Acute Cerebral Infarction，ACI）的早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。早期積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可降低 UGH 的發(fā)生[1，2]，而 UGH 后并發(fā)ACI的報(bào)道則相對(duì)較少見(jiàn)。由于治療上存在止血和抗凝的矛盾，常難以把握，往往預(yù)后不良[3，4]。目前，我們對(duì)肝硬化患者腦梗塞發(fā)生率及其影響因素還知之甚少?，F(xiàn)分析我院肝硬化并發(fā)UGH和ACI患者的臨床資料，以探討并發(fā)腦梗塞的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象 2002年1月至2011年3月在我科住院的UGH合并ACI患者80例，男58例，女22例，年齡42～75歲，平均年齡56歲。其中消化性潰瘍22例，酒精性肝硬化14例，乙型肝炎肝硬化12例，丙型肝炎肝硬化2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，胃癌10例，急性胃黏膜病變18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①先有上消化道出血癥狀和體征；②在上消化道出血后的治療過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；③電子胃鏡檢查明確上消化道出血及其病因；④根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，且除外腦出血及潛在的心源性栓子致周圍血管栓塞性疾病、大動(dòng)脈炎、外傷、血液病、藥物、惡性腫瘤（除肝癌外）、血管畸形或動(dòng)脈瘤等引起的腦梗塞[5]；⑤肝硬化的診斷以2000年9月西安中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案的標(biāo)準(zhǔn)。另選擇同期住院的未合并腦梗塞的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者200例，男147例，女53例，年齡40～74歲，平均年齡54歲。

二、輔助檢查 所有患者行電子胃鏡（GIF-XQ260 Olympus）及頭顱 CT（Somatom Volume Zoom 16 層螺旋 CT，Siemens）檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、肝硬化的相關(guān)因素對(duì)腦梗塞的影響 消化道出血量大的較出血量小的肝硬化患者并發(fā)腦梗塞的幾率高（x2=24.238，P＜0.01，表 1）；脾切除術(shù)患者腦梗塞發(fā)生率為53%（16/30），較未行脾切除患者10%（20/200）高（x2=37.10，P＜0.01）；肝硬化的病因?qū)τ谀X梗塞無(wú)明顯的影響（x2=0.13，P=0.973，表 2）。

表1 兩組患者消化道出血量（ml）的比較

表2 肝硬化的病因?qū)τ诓l(fā)腦梗塞的影響

二、肝硬化上消化道出血并發(fā)腦梗塞與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系Child-Pugh C級(jí)患者比Child-Pugh A、B級(jí)更易出現(xiàn)腦梗塞（x2=18.709，P＜0.01，表3）。腹水量對(duì)腦梗塞的影響較Child-Pugh分級(jí)更大（x2=29.002，P＜0.01，表 4） 。

表3 Child-Pugh分級(jí)對(duì)于并發(fā)腦梗塞的影響

表4 腹水量對(duì)于并發(fā)腦梗塞的影響

三、全身合并癥的影響 合并有高血壓、高血脂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病的患者并發(fā)腦梗塞的發(fā)生率為70%（21/30，明顯高于不伴這些合并癥者的 33.5%（67/200，x2=13.334，P＜0.01）。

四、應(yīng)用止血藥對(duì)腦梗塞的影響 在消化道出血合并腦梗塞的30例患者中，均應(yīng)用了止血芳酸或止血環(huán)酸等抗纖溶藥物，且其中24例應(yīng)用了注射用蛇毒血凝酶（立止血或巴曲亭）等強(qiáng)力抗纖溶藥；在無(wú)腦梗塞的200例患者，僅70例應(yīng)用了止血芳酸或止血環(huán)酸，23例應(yīng)用了注射用蛇毒血凝酶。

討論

UGH并發(fā)ACI比較少見(jiàn)，一旦發(fā)生將會(huì)使病情更加危重，治療上存在止血和抗凝治療之間的矛盾，常難以掌握，往往預(yù)后不良。因此，積極尋找并發(fā)腦梗塞的危險(xiǎn)因素，預(yù)防其發(fā)生尤為重要[6]。

肝硬化患者在消化道出血后并發(fā)腦梗塞的原因可能為有效循環(huán)血容量不足，亦稱為“脆性循環(huán)”，如再有大量腹水形成等，可導(dǎo)致有效血容量進(jìn)一步減少，嚴(yán)重影響全身循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，使血漿內(nèi)皮素-1水平升高[7]。后者與平滑肌細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，具有強(qiáng)烈、持久的縮血管和促血管平滑肌細(xì)胞增殖作用，造成腦動(dòng)脈痙攣、狹窄，從而導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。

本組資料顯示腹水量多，出血量大，腦梗塞發(fā)生的幾率就大，考慮與全身有效循環(huán)血量減少有關(guān)[8]。研究還發(fā)現(xiàn)腦梗塞的發(fā)生與Child-Pugh分級(jí)有關(guān)。在肝硬化患者脾臟切除后，血小板破壞減少，數(shù)量相對(duì)升高，且在上消化道出血后骨髓代償性產(chǎn)生增多，使血液中血小板數(shù)量猛增，從而形成血栓因子。本組資料顯示，70%上消化道出血并發(fā)腦梗塞患者伴有與動(dòng)脈硬化有關(guān)的因素，如血管狹窄、血壓下降、血液攜氧能力下降等[9，10]。在治療肝硬化上消化道出血過(guò)程中要維持有效循環(huán)血量的相對(duì)穩(wěn)定，要用強(qiáng)抑酸藥及生長(zhǎng)抑素，及時(shí)行內(nèi)鏡下急診止血，預(yù)防肝硬化上消化道出血并發(fā)急性腦梗塞的發(fā)生[11，12]。

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