周友乾 尹鳳鳴 馮經(jīng)華

根據(jù)全基因組核苷酸序列的差異性，可將HCV分為6種基因型和眾多亞型。HCV基因型是抗病毒治療療效和療程的主要決定因素，而HCV RNA定量檢測(cè)是丙型肝炎診斷和抗病毒療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)[1]。國(guó)外有關(guān)血清HCV RNA載量與基因型的關(guān)系及HCV RNA載量對(duì)抗病毒療效的影響研究較多，但目前還存在爭(zhēng)議[2-4]。有大量文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)東西方丙型肝炎患者即使所感染的HCV基因型相同，但他們對(duì)抗病毒治療的療效仍存在明顯的差異[5]。為了解國(guó)人丙型肝炎患者血清HCV RNA載量與基因型和抗病毒治療療效的關(guān)系，我們對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象 2006年1月至2010年3月在我院治療的慢性丙型肝炎患者113例，男68例，女45例，年齡12歲～70歲，平均年齡38.3±11.8歲。診斷符合2010年版《丙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、檢測(cè)方法 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HCV RNA定量（上海科華生物技術(shù)有限公司）；采用CE1區(qū)測(cè)序遺傳樹(shù)比對(duì)分析法進(jìn)行HCV基因分型。HCV RNA的提取、靶序列的擴(kuò)增、純化和測(cè)序同張帆等[6]的報(bào)道；序列遺傳樹(shù)比對(duì)分析使用NCBI上的病毒基因分型軟件。

三、治療方法 利巴韋林800mg/d、1000mg/d和1200mg/d分次口服（對(duì)應(yīng)體重分別為＜65kg、65～85kg和 ＞85kg），聚乙二醇干擾素（派羅欣）180μg皮下注射，1次/周或佩樂(lè)能1.5μg.kg-1.w-1皮下注射。對(duì)HCV1型感染者治療48周，非1型感染者治療24周。

四、療效分析 快速病毒學(xué)應(yīng)答（rapid virological response，RVR）是指治療4周時(shí)血清HCV RNA在檢測(cè)限以下；早期病毒學(xué)應(yīng)答（early virological response，EVR）是指治療12周時(shí)血清HCV RNA在檢測(cè)限以下；治療末病毒學(xué)應(yīng)答（end of treatment virological response，ETVR）是指治療結(jié)束時(shí)血清HCV RNA在檢測(cè)限以下；持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response，SVR）是指停藥隨訪24周以上血清HCV RNA仍在檢測(cè)限以下。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料的比較用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差檢驗(yàn)，多因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。

結(jié)果

一、HCV RNA載量與基因型的關(guān)系 經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，5種基因亞型HCV感染者血清HCV RNA載量間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.166，表1）。

表1 HCV基因型與HCV RNA載量（±s）的關(guān)系

表1 HCV基因型與HCV RNA載量（±s）的關(guān)系

F=1.652，P=0.166

基因亞型 例數(shù) HCV RNA（lg copies/ml）1b 46 6.6973±1.192452a 15 6.0824±1.686033a 11 6.8393±1.034003b 20 6.5533±1.295776a 21 7.1503±1.16115

二、HCV RNA載量與抗病毒療效的關(guān)系 見(jiàn)表2。應(yīng)用Logistic回歸分析綜合考慮患者年齡、性別、治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、HCV基因型和治療前血清HCV RNA載量對(duì)抗病毒療效的影響發(fā)現(xiàn)，治療前血清HCV RNA載量對(duì)獲得SVR（P=0.996）、RVR（P=0.064）、EVR（P=0.954）和 ETVR（P=0.787）均無(wú)顯著性影響。

在113例完成了聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的患者中，86例（76.1%）獲得了SVR。55例治療前高血清HCV RNA載量者（≥107拷貝/ml）完成治療后獲得SVR的比例（76.4%）與58例低HCV RNA載量者（＜107拷貝/ml）獲得SVR的比例（75.9%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.950）。HCV基因1型感染者完成治療后獲得SVR的比例為63.0%，其中21例高HCV RNA載量者獲得SVR的比例（66.7%）與25例低HCV RNA載量者（60.0%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.641）。非基因1型感染者完成療程后獲得SVR的比例為85.1%，34例高HCV RNA載量者（82.4%）與33低HCV RNA載量者（87.9%）獲得SVR的比例也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.526）。

表2 不同應(yīng)答反應(yīng)患者治療前HCV RNA水平（lgcopies/ml，±s）的比較

表2 不同應(yīng)答反應(yīng)患者治療前HCV RNA水平（lgcopies/ml，±s）的比較

總體 基因1型 非基因1型應(yīng)答情況 例數(shù) HCV RNA 例數(shù) HCV RNA 例數(shù) HCV RNA SVR 86 6.6±1.3 29 6.6±1.2 57 6.6±1.4 NSVR 27 7.0±1.2 17 6.8±1.2 10 7.2±1.1 RVR 60 6.5±1.41 19 6.7±1.4 41 6.5±1.51 NRVR 24 7.2±0.8 15 7.0±0.7 9 7.6±0.9 EVR 99 6.7±1.3 37 6.6±1.3 62 6.7±1.4 NEVR 11 7.1±0.8 8 7.0±0.7 3 7.2±1.2 ETVR 99 6.6±1.3 36 6.6±1.2 63 6.7±1.4 NETVR 14 7.1±0.9 10 7.1±0.9 4 7.2±1.0

SVR：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答;NSVR：未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答;RVR：快速病毒學(xué)應(yīng)答；NRVR:未獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答；EVR:早期病毒學(xué)應(yīng)答；NEVR：未獲得早期病毒學(xué)應(yīng)答；ETVR：治療末病毒學(xué)應(yīng)答；NETVR：未獲得治療末病毒學(xué)應(yīng)答

三、不同基因型感染者對(duì)治療應(yīng)答反應(yīng)的比較 見(jiàn)表3。

表3 不同基因型感染者對(duì)治療應(yīng)答反應(yīng)（%）的比較

在治療4周時(shí)（RVR）有12例基因1型和17例非基因1型感染者未進(jìn)行HCV RNA定量檢測(cè)，在治療12周時(shí)（EVR）有1例基因1型和2例非1型感染者未進(jìn)行HCV RNA定量檢測(cè)；未進(jìn)行HCV RNA定量檢測(cè)者未納入統(tǒng)計(jì)?；?1 型與非 1 型比較：①P＜0.01，②P＜0.05

討論

HCV基因型與HCV RNA載量間的關(guān)系目前還存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為不同基因型HCV感染者間的病毒載量存在明顯差異[2，3]，但也有學(xué)者認(rèn)為HCV基因型與HCV RNA載量間無(wú)明顯相關(guān)性[4]。不同基因型HCV感染者間的病毒載量如果存在明顯差異可能主要有以下幾種原因：①不同基因型HCV在宿主體內(nèi)的復(fù)制能力存在差異，但近來(lái)有學(xué)者在黑猩猩體內(nèi)和人鼠嵌合肝中研究發(fā)現(xiàn)不同基因型HCV的復(fù)制能力并無(wú)明顯差異[7]；②HCV RNA定量檢測(cè)方法對(duì)不同基因型HCV的檢測(cè)靈敏度存在差異[8]。究其原因主要是所用的引物或探針對(duì)不同基因型HCV的匹配性存在差異。本研究HCV RNA定量以最保守的區(qū)域5’非編碼區(qū)作為靶序列具有較高的穩(wěn)定性；③HCV基因分型方法存在差異。根據(jù)HCV基因型的定義可知對(duì)HCV全基因組核苷酸測(cè)序后進(jìn)行遺傳樹(shù)比對(duì)分析是HCV基因分型最準(zhǔn)確的方法，但全基因組HCV的擴(kuò)增與克隆目前仍存在一定的難度，且費(fèi)用昂貴，難以在臨床工作上常規(guī)使用。目前通常以基因組的某段序列作為靶序列進(jìn)行基因分型，由于5’非編碼區(qū)最保守、最容易擴(kuò)增，常被作為靶序列進(jìn)行基因分型[9]，但最近有研究發(fā)現(xiàn)由于其序列太保守而特異性較差[10]。另外，為了避免測(cè)序，研究者們根據(jù)已經(jīng)確定的HCV序列比對(duì)結(jié)果設(shè)計(jì)了一系列的分型方法，但這些方法的靈敏度和特異性存在很大的差異。本研究應(yīng)用最具代表性的CE1區(qū)作為靶序列，采用測(cè)序遺傳樹(shù)比對(duì)分析進(jìn)行基因分型，保證了結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)所檢測(cè)到的5種基因亞型HCV間病毒載量并無(wú)明顯差異。

血清HCV RNA載量對(duì)抗病毒療效的影響國(guó)外研究較多。有研究者認(rèn)為HCV RNA載量對(duì)抗病毒療效存在負(fù)相關(guān)[11，12]，也有的認(rèn)為兩者無(wú)明顯相關(guān)性[3]。但這些研究絕大部分為干擾素單獨(dú)或聯(lián)合利巴韋林的治療情況[3，11，12]，而聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林的抗病毒療效明顯優(yōu)于上述兩種治療方案[13]。近年來(lái)，有文獻(xiàn)認(rèn)為由于宿主IL-28B的單核苷酸多態(tài)性差異，東方人丙型肝炎患者抗病毒療效明顯優(yōu)于西方人[14]。因此，研究治療前血清HCV RNA載量對(duì)聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療我國(guó)丙型肝炎患者療效的影響很有必要。

本研究以107copies/ml將治療前血清HCV RNA載量分為高載量和低載量?jī)山M，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組獲得SVR的比例并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，獲得SVR組與未獲得SVR組患者治療前血清HCV RNA載量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可排除由于分組標(biāo)準(zhǔn)的不同對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。由于HCV基因型對(duì)抗病毒療效存在顯著影響且不同基因型抗病毒療程存在差異，本文不僅以不同基因型進(jìn)行了進(jìn)一步的分組統(tǒng)計(jì)，還應(yīng)用Logistic回歸分析綜合考慮了一些常見(jiàn)的可能影響療效的因素，但發(fā)現(xiàn)治療前HCV RNA載量對(duì)聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林的抗病毒療效無(wú)明顯的影響。

近年來(lái)，有人發(fā)現(xiàn)抗病毒治療過(guò)程中的應(yīng)答情況對(duì)完成療程后能否獲得SVR具有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。因此，本研究還統(tǒng)計(jì)了治療前HCV RNA載量對(duì)獲得RVR、EVR和ETVR的影響。雖然在單因素分析時(shí)，在非基因1型HCV感染者中，治療前HCV RNA載量對(duì)獲得RVR存在影響，但經(jīng)多因素分析后發(fā)現(xiàn)其影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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