沈均 高書榮 黎芳 梁愛寶 趙鋼

慢性HBV感染所導致的肝纖維化占有重要的地位[1]。中醫(yī)藥在治療肝纖維化方面進行了大量的研究和臨床實踐。有關(guān)復方中藥制劑抗肝纖維化的文獻報道雖然較多，但其組方多以活血化瘀或益氣養(yǎng)血為主，而其他組方治療的探討則較少[2]。我們根據(jù)慢性乙型肝炎的病機特點，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，以補腎、健脾、活血法為主組成的補腎健脾活血方治療慢性乙型肝炎患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例選擇 我科2008年10月至2010年10月診治的慢性乙型肝炎患者50例，男性36例，女性14例，年齡19～60歲，中位年齡42.7歲。病程9～30年，中位病程13.2年。參照《慢性乙型肝炎防治指南》和2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[3、4]制定的標準診斷?；颊逪BsAg陽性≥6個月，HBV DNA陽性，血清ALT和（或）AST異常并小于正常值上限的5倍，總膽紅素小于正常值上限的2倍。肝纖維化的診斷標準為：①血清透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、III型前膠原肽（PCIII）和IV型膠原（IVC）中至少有2項異常升高；②B超檢查發(fā)現(xiàn)肝包膜粗糙，回聲增強、粗密、分布不均勻，血管走向不清，或見門脈內(nèi)徑增寬、脾臟增厚，但肝表面尚無顆粒狀或不平改變，肝實質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變。排除伴有糖尿病、心、肺、腎等重要臟器疾病及自身免疫性疾病者;排除入組前3個月內(nèi)應(yīng)用過抗病毒藥物或其他具有抗肝纖維化作用的藥物者。

二、治療方法 采用自擬補腎健脾活血方（仙茅12g、仙靈脾 12g、黃芪 15g、郁金 12g、丹參 15g、白花蛇舌草12g、炙鱉甲30g）治療，隨證加減:ALT升高者加垂盆草；脅痛加延胡索;黃疸加茵陳;有出血傾向(如齒衄、鼻衄等)加仙鶴草;腹脹加厚樸、枳實。水煎服，1日2次，療程為6個月。

三、觀察指標 采用日本日立公司7180全自動生化分析儀檢測肝功能；采用放射免疫法檢測血清HA、LN、PCIII和IV-C（上海海軍醫(yī)學研究所生物技術(shù)中心）。

四、B超診斷肝纖維化的量化指標 見表1[5－9]。

表1 B超檢查肝脾評分方法

五、統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用±s表示，進行方差分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、肝功能變化情況 見表2。

表2 治療前后肝功能變化的比較（n=50，±s）

表2 治療前后肝功能變化的比較（n=50，±s）

①P＜0.05；②P＜0.01

ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L） A／G治療前 149.9±26.7 87.6±35.4 32.5±2.5 1.2±0.1治療后 49.1±12.5① 42.5±25.8① 41.5±3.1① 1.3±0.1②

二、肝纖維化指標的改善情況 見表3。

表3 治療前后肝纖維化指標變化的比較（n=50，±s）

表3 治療前后肝纖維化指標變化的比較（n=50，±s）

①P＜0.05；②P＜0.01

HA（μg/L）LN（μg/L）PCIII（μg/L）IV-C（μg/L）治療前 249.4±41.7 198.4±9.7 148.6±7.4 231.5±6.6治療后 153.1±30.5① 121.5±18.5① 93.5±2.8① 164.2±10.4①

三、B超檢查情況的變化 見表4。

表4 B超檢查的變化（n=50，±s）

表4 B超檢查的變化（n=50，±s）

①P＜0.05；②P＜0.01

治療前 治療后B超計分 5.46±1.14 4.75±1.06②肝臟計分 3.75±0.81 3.61±0.72脾厚度 0.95±0.46 0.50±0.49②門靜脈內(nèi)徑 0.90±0.69 0.49±0.51②

討論

在我國，乙型肝炎病毒攜帶者（ASC）超過1.2億人，占全世界ASC 3.5億人的l/3以上。慢性乙型肝炎患者肝硬化的發(fā)生率為2%～20%，約25%～40%最終將死于肝硬化或肝癌。國家每年僅直接用于病毒性肝炎的醫(yī)療費就高達300～500億元。因此，尋找或發(fā)現(xiàn)有效的治療藥物，以減緩乃至逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進展，是重要的研究課題之一[1]。

中藥在慢性乙型肝炎的治療方面取得了一定的成果，中藥不僅可用于對癥治療，也可用于控制病因，促進肝內(nèi)膠原的降解，延緩病情的進展，發(fā)揮其多方位、多靶點的優(yōu)勢，具有廣闊的開發(fā)和深入研究的前景[2]。

慢性乙型肝炎很難用中醫(yī)單獨的病證來概括，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸入“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“膨脹”及“肝積”等范疇。

中醫(yī)學一般認為，本病的發(fā)生主要與肝脾有關(guān)，濕熱疫毒殘留難盡是導致肝纖維化的外因；正氣虛弱是致病內(nèi)因；血瘀阻絡(luò)是其病理基礎(chǔ)；肝病傳脾及腎是其病位所在。肝炎肝纖維化的治療不僅要針對肝纖維化本身，而且要針對其病因?，F(xiàn)代醫(yī)學認為慢性乙型肝炎的發(fā)生是在細胞免疫功能低下或部分缺損的基礎(chǔ)上感染乙型肝炎病毒。機體的細胞免疫力低下，不能有效地清除病毒，致慢性乙型肝炎遷延不愈或反復發(fā)作。中醫(yī)學認為免疫功能低下系機體正氣不足?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”，正氣即反映了人體的免疫功能，它源于元氣，元氣之根植于腎，“五臟六腑之精氣非此不能滋，五臟六腑之陽氣非此不能發(fā)”。因此，充實腎精腎氣可能是提高機體免疫功能，激活人體的免疫功能，從而發(fā)揮清除或抑制肝炎病毒，促使病情的改善和恢復。因此，根據(jù)慢性乙型肝炎的病機特點，治宜采用補腎健脾、解毒活血之法。補腎健脾活血方主要有仙茅、仙靈脾、黃芪、郁金、丹參、蛇舌草、炙鱉甲等藥物組成。方中仙茅、仙靈脾溫而不熱，直入腎脈，溫而能潤，無燥熱之害，溫養(yǎng)精血而通陽氣；黃芪健脾益氣，扶正培本；郁金理氣活血，引藥歸肝經(jīng)，直達病所；丹參化瘀通絡(luò)，消散肝臟之瘀滯；炙鱉甲活血化淤，軟堅散結(jié)；蛇舌草解毒清熱降酶。諸藥合用，具有益腎健脾、軟堅散結(jié)、化瘀解毒等功效?，F(xiàn)代藥理研究證明，仙茅、仙靈脾具有增強細胞免疫，刺激集落刺激因子生成作用，可調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－性腺軸的功能，具有促進代謝和抗衰老等多種作用，還能增加胸腺T細胞的數(shù)量，使抗體提前形成，抑制病毒復制。黃芪煎劑對體外培養(yǎng)的肝細胞有促進RNA合成作用。可減少大鼠白蛋白免疫損傷性肝纖維化動物模型總膠原及I、Ⅲ型膠原在大鼠肝臟的病理性沉積，使膠原蛋白含量下降，且對實驗性感染損傷具有明顯的治療作用。丹參的主要有效成分為水溶性的提取物如丹參素、丹酚酸等。丹參素對大鼠免疫性肝纖維化有明顯的防治效果，其主要機制為丹參素具有顯著抑制HSC增殖并促進其凋亡的作用。丹酚酸能顯著降低CC1誘導的肝纖維化大鼠血清ALT、AST水平及肝組織MDA、HyP含量，抑制I、Ⅲ型膠原在基質(zhì)中沉積，減輕肝纖維化程度，作用機理可能與抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。這些作用，正好與治療肝炎肝纖維化原則相吻合，消除病因、控制炎癥、抑制膠原纖維生成細胞的活化及肝內(nèi)膠原纖維組織增生，從而發(fā)揮治療肝纖維化的效果[2、10、11]。

本研究結(jié)果表明，治療后患者血清HA、LN、PCIII和IVC均有下降，脾臟厚度、門靜脈直徑也縮??；治療后患者肝功能指標均有明顯改善，提示補腎健脾活血方有良好的抗肝纖維化和改善肝功能的作用，表明補腎健脾活血方是治療慢性乙型肝炎肝纖維化的有效藥物。

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