龔曉昌 李金高 敖 帆

鼻咽癌是1種好發(fā)于中國南方和東南亞的常見惡性腫瘤，放射治療是主要治療手段，近年來調強放療成為鼻咽癌治療的主要手段并取得了良好的治療效果，無區(qū)域復發(fā)率大多在90%以上[1～8]，口干等放療損傷也明顯下降。在從常規(guī)放療過渡到調強放療過程中，靶區(qū)勾畫特別是CTV的勾畫，國內外學者存在較大爭議[5～10]，但這種爭議主要集中在我們應該如何去勾畫靶區(qū)，對是否能在具體的調強計劃中真正實施我們的靶區(qū)勾畫關心甚少。本文通過分析鼻咽癌調強放療中CTV處方劑量與實際劑量間存在的差異，探討是否有必要對CTV劑量報告甚至劑量學規(guī)定進行必要的修改。

1 資料與方法

1.1 入組標準

2009年10月至2010年5月我科收治的46例初治鼻咽癌患者，病理類型為低分化鱗癌，統(tǒng)一靶區(qū)勾畫方法，并按照RTOG0615試驗[10]中有關靶區(qū)劑量學規(guī)定來制定調強放療計劃。

1.2 靶區(qū)勾畫方法

GTVnx、GTVnd:包括影像學檢查、體檢、電子鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤范圍；CTV60：GTVnx+8 mm邊界，包括整個鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm；CTV54：包括咽后淋巴結(至舌骨出現(xiàn))、蝶竇下1/2、鼻腔及上頜竇黏膜前5 mm、顱底諸孔(圓孔、卵圓孔、破裂孔)、翼腭窩、翼內肌及部分翼外肌、巖骨尖、斜坡的前1/3、海綿竇、頸部預防照射區(qū)域(不設CTV60)，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb區(qū)，Ⅰa、Ⅰb區(qū)不是常規(guī)照射區(qū)；根據(jù)具體腫瘤情況適當增減CTV54范圍，保證CTV54邊界超出GTVnx邊界10 mm以上。對應以上靶區(qū)立體外擴5 mm(靠近腦干或脊髓處向后擴2～3 mm),設置PTV70、PTV60、PTV54。

1.3 調強放療計劃及評估

采用Pinncle調強計劃系統(tǒng)，靜態(tài)MLC調強，設9野+1～2個頭頂野。根據(jù)RTOG0615試驗[10]協(xié)議書中有關靶區(qū)劑量規(guī)定進行評估。

1.4 定義 PTV60-70和PTV54-60(圖1)

分別計算入組患者的PTV60-70和PTV54-60的D95%、Dmean、V110%處方、V115處方、V95%處方的變化范圍和中位值。

2 結果

本組46例患者基本達到RTOG0615試驗協(xié)議書中有關靶區(qū)劑量規(guī)定。

PTV60-70的D95%、Dmean、V66、V69、V57的變化范圍和中位值(表1)分別為：(5980～6400)cGy,6175 cGy；(6391～7003)cGy,6652 cGy；12.8%～89.5%，50.5%；4.9%～68.3%，24.6%；97.3%～100%，99.4%。PTV54-60的D95%、Dmean、V59.4、V62、V51的變化范圍和中位值(表2)分別為：(5230～5560)cGy,5410 cGy；(5648～6322)cGy,5919 cGy；9.9%～80.8%，47.5%；1.9%～63.1%，20.3%；96%～99.7%，98%。

圖1 PTV60-70和PTV54-60示意圖

表1 PTV60-70的D95%、Dmean、V66、V69、V57

項目范 圍中位值D95%(5980～6400)cGy6175 cGyDmean(6391～7003)cGy6652 cGyV6612.8%～89.5%50.5%V694.9%～68.3%24.6%V5797.3%～100%99.4%

表2 PTV54-60的D95%、Dmean、V59.4、V62、V51

3 討論

由于鼻咽周圍復雜的解剖結構、頭頸部良好的固定性和器官移動度小的特點，近年來調強放療成為鼻咽癌治療的主要手段，在取得良好療效的同時有效降低了口干等放療損傷。但調強放療作為1種新興的治療技術，只有短短10余年時間，目前有許多問題尚待解決。

其中靶區(qū)的設定，特別是臨床靶區(qū)(CTV)的設定存在較大爭議，雖然CTV范圍應較常規(guī)放療縮小逐漸成為共識，但靶區(qū)處方劑量和勾畫范圍仍有較大差異。對CTV靶區(qū)勾畫的爭議大多集中在書面上的靶區(qū)勾畫原則，對是否能在具體的調強計劃中真正實施我們的靶區(qū)勾畫，關心甚少；根據(jù)ICRU62報告：CTV包括腫瘤可能侵犯區(qū)域和可能通過淋巴轉移區(qū)域，并不包括GTV，故CTV劑量不應該是與GTV劑量相關的，故此我們認為PTV60-70、PTV54-60才應該是對應于臨床靶區(qū)的計劃靶區(qū)真正的范圍。

D95%從概念上看，相當于靶區(qū)的實際劑量，從本文的PTV60-70的D95%中位值為6175 cGy，要高于處方劑量(6000 cGy)；而PTV54-60的D95%中位值為5410 cGy，等于處方劑量。PTV60-70的實際劑量偏高，可能與靶區(qū)勾畫、靶區(qū)形狀、調強方式、調強計劃系統(tǒng)、PTV70的劑量等有關，但不可否認，PTV60-70區(qū)域的實際劑量是6175 Gy，而不是6000 Gy。而我們的PTV60是否應改名為PTV61或PTV62呢？

在某個靶區(qū)范圍內，會自然形成一個劑量梯度(本文用Dmean、V110%處方、V115%處方來描述劑量梯度)，我們是否需要這種劑量梯度或者說多大的劑量梯度才是合理的呢？CTV的處方劑量實際上是人為劃定的一條劑量曲線，它包含的區(qū)域內控制腫瘤所需要的劑量(TCP95)是不一樣的，一般是從遠離腫瘤中心到靠近腫瘤中心，TCP95所需的劑量是逐漸提高的。當我們給予一定區(qū)域腫瘤處方劑量時，并不清楚這個區(qū)域的TCP95的范圍，那么可能出現(xiàn)以下3種情況(假定某個區(qū)域TCP95的范圍是6000 cGy～6600 cGy)：①靶區(qū)處方劑量為6600 cGy或接近6600 cGy，這種情況下要求劑量梯度越小越好；②靶區(qū)處方劑量在較低的水準(6000 cGy或接近6000 cGy)，這時劑量梯度就是我們所需要的，Dmean、V110%處方、V115%處方等指標高就不一定是壞事了；③靶區(qū)處方劑量在中值(6300 cGy時)，也需要一定的劑量梯度，但沒有第2種情況所需要的劑量梯度大。從以上分析可以看出，高的劑量梯度不一定就是壞事，反之亦然，關鍵是看我們規(guī)定的靶區(qū)處方劑量與靶區(qū)實際的TCP95的關系。從本文的研究結果中可以看出，在滿足RTOG有關靶區(qū)劑量規(guī)定前提下，PTV60-70和PTV54-60的Dmean、V110%處方、V115%處方存在巨大差異。這種差異的存在對我們研究CTV的正確勾畫是不利的，目前RTOG有關靶區(qū)劑量規(guī)定對CTV內劑量約束力太弱是造成這種情況的重要原因，有必要進行改進。我們認為應從以下幾個方面進行修改：①明確CTV的范圍，不再包含GTV的體積；②選用合適的指標約束CTV內的劑量梯度，雖然前述劑量梯度大不一定是壞事，但沒有約束的劑量梯度對靶區(qū)勾畫的研究絕對是不利的，因此必須對劑量梯度加以約束；③完善劑量報告制度：研究者必須報告靶區(qū)實際劑量、平均劑量等。做到以上幾點，不僅有利于同行間的交流、借鑒，也讓我們對自己的計劃實施情況心中有數(shù)，畢竟理想的靶區(qū)設置應包括正確的靶區(qū)勾畫、劑量規(guī)定加上良好的計劃實施。

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