吳建萍 顧櫻枝 徐曉紅

壓瘡又稱壓力性潰瘍，因為身體局部皮膚長時間受壓，引起血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏導致皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死［1］。近年來，在臨床護理工作中，小兒靜脈留置針已成為常規(guī)的護理技術操作，廣泛應用于臨床，但是透明敷貼和繃帶固定過緊，留置針尾部及肝素帽貼近皮膚處易出現(xiàn)壓瘡，手背、足部、頭部都會有壓瘡發(fā)生，小兒頭部皮膚嬌嫩，加上彈力繃帶覆蓋，護士觀察不細致，頭部壓瘡明顯高于手足部，縮短留置時間，增加患兒痛苦引起家長不滿意［2，3］。我科于2010年02月應用3M自粘彈性繃帶進行固定，并改進方法，對預防小兒頭部留置針皮膚壓瘡取得了很好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2010年12月500例我科住院的患兒，營養(yǎng)狀態(tài)好，月齡滿1～30個月。穿刺血管選擇:嬰兒以頭部正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈為主，將患兒隨機分成2組，對照組250例，男168例，女82例;年齡(13±0.3)月;上呼吸道感染110例，肺炎100例，嬰幼兒腹瀉40例，留置時間2～5 d。觀察組250例，男154例，女96例，年齡(15±0.3)月，上呼吸道感染103例，肺炎97例，嬰幼兒腹瀉50例，留置時間2～5 d。2組在年齡、性別比、診斷、病情、皮膚情況、營養(yǎng)狀況、血管充盈度及留置時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，2組患兒穿刺均由在兒科工作滿5年且操作熟練的護師進行，封管為0.9%氯化鈉溶液正壓脈沖式封管。

1.2 操作方法 統(tǒng)一使用美國BD公司生產(chǎn)帶肝素帽的24G型靜脈留置針，3M一次性透明敷貼，自粘式彈性繃帶固定。⑴對照組:患兒穿刺成功后，將3M透明敷貼直接貼于留置針處固定，再用自粘彈性繃帶纏繞一圈，肝素帽固定在繃帶內(nèi)，露出肝素帽0.5cm，用輸液護貼進行覆蓋肝素帽，貼好標識。⑵觀察組:穿刺成功后，先用消毒好的小棉球墊于留置針尾端的針梗下，然后常規(guī)用3M透明敷貼無張力的覆蓋，固定好后，用一條長約40cm的3M自粘彈性繃帶繞一圈，肝素帽放于繃帶上，再用繃帶繞半圈，把肝素帽固定在繃帶內(nèi)避免污染，固定后密切觀察局部皮膚，每班交接班時都要觀察，每日輸液前觀察留置針局部的皮膚及皮膚受壓情況，肝素帽處有壓瘡痕跡予更換肝素帽固定位置，保持局部皮膚干燥。

1.3 干預方法 (1)操作前客觀的評估患兒輸液部位的局部皮膚情況、血管、患兒是否是易致敏皮膚、患兒全身狀況是預防壓瘡的關鍵性的一步，了解靜脈走向，避免在曾有滲漏、靜脈炎、已變硬的部位穿刺;刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH值＜5或＞9、滲透壓＞600 mOsm/L的液體或藥物時不適合周圍靜脈輸液［2］。(2)正確的操作方法是預防留置針壓瘡的重要手段，嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒范圍以穿刺點為中心，不小于8cm×8cm，消毒液一定要待干后再穿刺，避免化學性損傷，貼透明敷貼一定要無張力粘貼，先在中間貼好再把兩邊抹平，或者單人操作時，可先固定一端，然后固定另一端，可避免張力性損傷。針梗處墊棉球，避免針梗直接與皮膚接觸，減少直接壓力的產(chǎn)生，3M繃帶松緊應掌握好，以放進兩手指為宜，不要認為越緊越牢固，繃帶沿著頭額部、齊耳朵、枕部繞一圈，防止滑脫;沖管、封管用3～5ml 0.9氯化鈉溶液正壓脈沖式封管，推注時速度不宜太快，沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍。(3)密切觀察局部皮膚，每班都要觀察，尤其是輸液前后一定要認真查看針梗及肝素帽下的皮膚，發(fā)現(xiàn)紅、腫、壓瘡痕跡、液體滲出、患兒有不適及時拔除留置針，嚴格執(zhí)行交接班制度，敷貼潮濕及時更換。(4)科內(nèi)護理人員都要掌握壓瘡評估標準，加強護理人員的壓瘡知識培訓，對輪轉(zhuǎn)護士、低年資護士重點培訓，護士長定期考核，鼓勵護理人員參加院內(nèi)傷口護理小組，學習壓瘡的相關知識，提高全科人員的防治壓瘡意識。(5)患兒的營養(yǎng):營養(yǎng)不良既是導致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合，因此在病情許可下給高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食，以增強機體抵抗力。(6)做好家長的健康教育，留置頭部的患兒晚上睡覺，大人睡于患兒另一側(cè)，避免局部受壓，患兒的雙手可帶上手套，防止拔管。

1.4 壓瘡評估標準［4］采用美國國家壓瘡協(xié)會(NPUAP，1998)的壓瘡評估準則，分為四期:Ⅰ期:皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會發(fā)白。Ⅱ期:皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍成表淺性，臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期:傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。Ⅳ期:組織被破壞或壞死至肌肉層、骨骼、支持性結構(如肌腱、關節(jié)囊)。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 壓瘡發(fā)生率比較 觀察組患兒頭部皮膚壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01)，壓瘡程度明顯降低，無Ⅱ期壓瘡發(fā)生。見表1。

表1 2組頭部靜脈留置針患兒壓瘡發(fā)生率比較 n=250，例

2.2 壓瘡時間比較 觀察組出現(xiàn)壓瘡的時間明顯晚于對照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者出現(xiàn)壓瘡時間比較 n=250，例

3 討論

Leyva-Moral等［5］對引起壓瘡的原因分析研究認為其主要是繃帶壓力是最重要的致壓瘡因素，并與受壓時間密切相關。張祥美［6］研究發(fā)現(xiàn)正常人體毛細血管壓在 2.1～4.3 kPa，在9.3 kPa壓力下持續(xù)受壓2 h以上就能引起組織的不可逆損害。Konetzka等［7］對留置針在留固定在患兒的頭部皮膚上的并發(fā)癥研究發(fā)現(xiàn)，留置針在采用彈性繃帶加壓固定，從而導致了壓力的產(chǎn)生，當留置針留置出現(xiàn)壓瘡痕跡為1 d，出現(xiàn)皮膚破損時間為3～5 d。在本臨床研究中，由于患兒頭部皮膚嬌嫩，活動幅度大且易哭鬧，而且冬天家長給患兒穿衣服多，患兒易出汗，透明膠貼及彈性繃帶包扎，影響局部皮膚散熱，膠貼內(nèi)易產(chǎn)生水珠導致皮膚出現(xiàn)發(fā)紅進一步增加了壓瘡發(fā)生。高祖梅［8］對粉劑藥液的研究發(fā)現(xiàn)，由于其未用配套的溶媒進行溶化，改變藥液的pH值，高滲溶液、有刺激性的藥液靜滴注后引起藥液外滲，加重壓瘡的發(fā)生。少數(shù)患兒營養(yǎng)不良、腹瀉病、皮膚彈性差、加之皮膚抵抗力下降，這也是壓瘡產(chǎn)生的危險因素，有1例2個月的患兒，頭部使用留置針時，每天肝素帽下出現(xiàn)凹槽，勤更換肝素帽位置后，凹槽消失，考慮患兒骨骼比較軟，3M彈性繃帶松緊度以3個手指為宜，經(jīng)密切觀察后患者未發(fā)生壓瘡［8］。國外調(diào)查表明，護士的壓瘡知識與態(tài)度將影響其對壓瘡預防和治療的實踐［9］。我們認為在兒科，護士接受壓瘡知識培訓較少，不能很好的評估患兒引起壓瘡的危險因素，以為透明敷貼貼的越緊越好，引起張力性壓瘡。在本臨床研究中，我們在頭部留置針置管成功后，予針梗處墊棉球，肝素帽放于彈力繃帶上，貼膜進行無張力粘貼，使留置針不直接接觸皮膚，起到一個緩沖的作用，掌握好彈力繃帶的松緊度，密切觀察，細致護理，避免頭部壓瘡的發(fā)生。對2組患者壓瘡形成例數(shù)以及時間進行比較，結果顯示，2組患者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。我們認為這與我科自應用3M自粘彈性繃帶進行固定并一直探索固定方法，給予積極有效的護理措施，杜絕了拔管，延長留置針留置時間，而且不用夾板固定，增加了安全性舒適感，不影響評估局部皮膚，減輕護理人員的工作量，取得了很好的效果。

總之，對小兒頭部靜脈留置針的患兒采用3M自粘彈性繃帶進行護理可有效降低壓瘡的產(chǎn)生，但是有的患兒纏繞繃帶后皮膚有癢感、夏天天氣熱、患兒在睡覺時繃帶自粘在一起會影響患兒的舒適度，我們還可以探討其它的固定方法，如應用彈力網(wǎng)套固定留置針，所以小兒留置針的固定方法，在以后的工作中有待進一步的研究。

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