曹金強 吉訓(xùn)明

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腦血管病實驗室，神經(jīng)變性病教育部重點實驗室；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053

腦小血管疾病

曹金強1吉訓(xùn)明2

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腦血管病實驗室，神經(jīng)變性病教育部重點實驗室；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053

腦小血管病與慢性腦循環(huán)障礙相關(guān)，占缺血性卒中的20%左右，也是大部分腦部疾病的病因所在。本文簡單回顧了一下腦血管病的定義、分類、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療。

腦小血管疾病 腔隙性梗死 腦白質(zhì)損害 慢性腦缺血 缺氧適應(yīng)

腦小血管病，顧名思義是指腦內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的疾病，包括小動脈，微動脈，毛細(xì)血管和小靜脈疾病，是從神經(jīng)解剖角度進(jìn)行定義的，因此腦小血管病又稱作腦微小血管疾病。但目前廣泛認(rèn)為的腦小血管病實際是指腦小動脈及微動脈血管病[1]。其累及的微小動脈的直徑主要分布在30-800um之間[2-4]，側(cè)枝吻合差，其供血區(qū)域在腦深部白質(zhì)及腦干，其臨床表現(xiàn)為靜灶腦梗死，各種腔隙綜合征和血管性認(rèn)知功能障礙，影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死灶，腦白質(zhì)疏松，微出血及血管周圍間隙擴大的一組腦小血管本身病變性疾病。

和大血管不一樣，小血管不易在體內(nèi)被觀察到，因此，小血管疾病引起的腦實質(zhì)損害能作為小血管疾病的外在表現(xiàn)。過去小血管疾病被用來描述的僅僅是病理過程中的缺血部分（如腔隙性梗死和白質(zhì)損害），這種觀點需要改變，特別是在病人的治療當(dāng)中，我們應(yīng)該注意腦小血管疾病的病人有出血的風(fēng)險。

腦小血管疾病的根據(jù)病因主要分為小動脈硬化型、散發(fā)和遺傳的大腦淀粉樣血管病、炎癥和免疫介導(dǎo)的小血管疾病、靜脈膠原病等。最常見的類型是小動脈硬化型和大腦淀粉樣血管病。

腦小血管病引起腦實質(zhì)損害的機制非常復(fù)雜，現(xiàn)在還沒有完全弄清。Greenberg等認(rèn)為：先天和后天的危險因素導(dǎo)致小血管疾病形成后，引起一系列的病理改變，導(dǎo)致腦血流量降低，少突膠質(zhì)細(xì)胞調(diào)往，血腦屏障破壞和炎癥，從而出現(xiàn)一系列的病理改變，具體見下表。

腔隙性腦梗死通常是指小的皮層下梗死(在慢性期直徑<15mm)，是由分布在基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、放射冠和腦干的單個腦穿通動脈閉塞所致[5、6]。受累小動脈直徑約在200—800um之間。腔隙性腦梗死是一組由不同病因?qū)е碌男⊙軇用}病[7]。其病因有血栓性動脈病，栓塞性阻塞和其他原因?qū)е滦用}閉塞。血栓性動脈病是腦小血管病所包含的內(nèi)容，病理特征為微動脈粥樣硬化和小穿通動脈脂質(zhì)玻璃樣變和纖維素樣壞死[8、9]，除此之外其他病因?qū)е碌那幌缎阅X梗死不涉及腦小血管病，腦內(nèi)微出血這一影像學(xué)現(xiàn)象在腔隙性腦梗死與腦小血管中共同存在，腔隙性腦梗死并不等于腦小血管病，僅僅構(gòu)成腦小血管病中的一部分[10]。白質(zhì)損害是小血管病的另一個重要表現(xiàn)，其主要是由于血腦屏障滲透性改變，造成血液成分對腦組織和小動脈壁及血管周組織的毒性作用[11]。

大腦皮質(zhì)中參與認(rèn)知功能的重要部位及對缺血和缺氧較敏感的腦組織因高血壓和小動脈硬化所致的小血管病變，長期處于缺血性低灌注狀態(tài)，使該部位的神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死，漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

腦小血管病可表現(xiàn)為靜默腦血管?。o默腔梗、微出血和白質(zhì)疏松癥）、腔隙綜合癥（單純輕偏癱、單純感覺障礙、構(gòu)音障礙-手拙綜合癥等）、血管認(rèn)知功能障礙和癡呆。腦小血管病認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)為注意力和執(zhí)行功能減退，包括信息處理速度減慢，語言流利程度下降，有效而持續(xù)的注意力減退，延遲自由回憶能力下降等。其行為癥狀表現(xiàn)為淡漠，抑郁，情緒不穩(wěn)[12]。由于執(zhí)行功能障礙導(dǎo)致對日常生活處理能力下降[13]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腦小血管病患者很長一段時間表現(xiàn)為亞臨床癥狀，并且隨著年齡增長所占比例不斷增加。腦小血管病在其疾病發(fā)展的不同時期，其影像學(xué)表現(xiàn)也多樣，其主要的影像學(xué)表現(xiàn)為：腦內(nèi)微出血、腔梗及腦白質(zhì)缺血性脫髓鞘。微出血在T2加權(quán)上表現(xiàn)為小灶樣、圓形、斑點狀、性質(zhì)均一的低信號或信號缺失，周圍無水腫的影像學(xué)現(xiàn)象[14][15、16]；腔梗在急性期病灶直徑一般<15mm。從急性期到慢性期直徑會縮小50%左右，大部分后期腔梗直徑都<5mm[17]。腦白質(zhì)缺血性脫髓鞘是腦小血管病導(dǎo)致腦組織損壞的一個重要標(biāo)志[18]。Schmidt等[18]通過病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)融合性腦白質(zhì)改變是腦小血管相關(guān)的腦損害，并提出腦白質(zhì)損害進(jìn)程是腦小血管病評測的替代終點事件。

對于小血管疾病引起的卒中的治療目前存在很大的爭議，阿司匹林、溶栓和進(jìn)入卒中單元三項在急性腦卒中公認(rèn)有效的治療措施，在小血管引起的卒中的治療中，其作用也很有限[19]。并且小血管疾病的存在對于一些常規(guī)的治療措施也有很大的影響。一些研究表明，白質(zhì)疏松及多發(fā)性腔?？赡茉黾蛹毙阅X卒中溶栓治療腦出血的危險性[20、21]；腦白質(zhì)缺血能增加行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后病人發(fā)生腦卒中及造成死亡率增加的可能[22]；腦白質(zhì)缺血能增加行華法林治療病人出血的危險[23]。但是，上述的研究結(jié)果并不能表明小血管病的存在是上述治療的禁忌癥，只是說明在行上述治療的同時要考慮小血管病對其的影響，并做好相應(yīng)的防護措施。

隨著人口老齡化的加劇，由于慢性腦缺血引起的小血管病病人越來越多，但是腦小血管病的治療比較困難，是否能找到一種經(jīng)濟又有效的方法來治療這種類型的疾病，是目前面臨的一個挑戰(zhàn)。腦小血管疾病根本上來說也是腦缺血缺氧后發(fā)生一系列級聯(lián)事件，從而導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生病理改變，理論上，阻斷級聯(lián)事件中的任一環(huán)節(jié)，均能防治缺血缺氧導(dǎo)致的不良事件。通過反復(fù)低氧策略，機體的組織細(xì)胞特別是腦組織產(chǎn)生適應(yīng)，能耐受更低或更苛刻的低氧暴露，即低氧預(yù)適應(yīng)，在很多研究中，低氧預(yù)適應(yīng)能夠產(chǎn)生腦保護，特別是急性腦卒中，能夠降低腦水腫，保護血腦屏障，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)等，其可能涉及到的機制可能為腺苷受體、ATP敏感鉀通道、核因子kB、VEGF、EPO、HIF、NOS等[24]。有文獻(xiàn)表明低氧后適應(yīng)也能對永久性單側(cè)MCAO大鼠產(chǎn)生腦保護效應(yīng)，能夠降低丘腦的萎縮[25]，但是，低氧適應(yīng)對慢性腦缺血引起的小血管疾病是否有效，現(xiàn)在還沒有充分的證據(jù)，需要進(jìn)一步的研究。

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R445.2；R739.41

B

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.013

曹金強，男，神經(jīng)病學(xué)，在讀碩士研究生，研究方向為腦血管病學(xué)。

吉訓(xùn)明

2011-09-13