顧國(guó)建 楊育生 顧鳳華 程 曉 陳偉琴 梁 君

蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)第一人民醫(yī)院病理科，江蘇 太倉(cāng) 215400

卵巢伯基特淋巴瘤1例臨床病理觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧國(guó)建 楊育生 顧鳳華 程 曉 陳偉琴 梁 君

蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)第一人民醫(yī)院病理科，江蘇 太倉(cāng) 215400

目的 探討女性卵巢的伯基特淋巴瘤的診斷要點(diǎn)及其鑒別診斷。方法 對(duì)1例女性卵巢的伯基特淋巴瘤進(jìn)行組織病理學(xué)、免疫組化和C-myc基因FISH檢測(cè)，并隨訪。結(jié)果 腫瘤發(fā)生于雙側(cè)卵巢，并廣泛累及子宮、大網(wǎng)膜、闌尾，患者于確診后105天死亡。鏡檢：腫瘤細(xì)胞單一、中等大小，彌漫浸潤(rùn)，有數(shù)個(gè)小的嗜堿性核仁，胞漿量中等，嗜堿性，分裂象多見(jiàn)，并可見(jiàn)“星空”（Star-sky）現(xiàn)象。腫瘤細(xì)胞LCA、CD10、CD20、bcl-6陽(yáng)性；Ki-67超過(guò)95%表達(dá)；CD5、CD23、bcl-2等均陰性；C-myc基因 FISH檢測(cè)有融合基因存在。結(jié)論 發(fā)生于女性卵巢的伯基特淋巴瘤很少見(jiàn)，易發(fā)生誤診，熟悉其臨床病理特點(diǎn)，依靠免疫組化和C-myc基因FISH檢測(cè)可確診。

伯基特淋巴瘤；卵巢；免疫組化

Donnis Burkit t于1958年首次報(bào)道了伯基特淋巴瘤(Burkit t Lymphoma，BL)，認(rèn)為其是一種具有高度的侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，主要發(fā)生于結(jié)外，少數(shù)也可表現(xiàn)為急性白血病的癥狀。WHO確定伯基特淋巴瘤是一種成B細(xì)胞的腫瘤，常有C-myc基因異位，部分病例與EBV感染有關(guān)。伯基特淋巴瘤可分為三種亞型：地方型、散發(fā)型和免疫缺陷相關(guān)型，每種亞型的生物學(xué)特征、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及臨床表現(xiàn)都不相同[1，2]。伯基特淋巴瘤發(fā)病率約占所有淋巴瘤的1%，而原發(fā)于卵巢的伯基特淋巴瘤更為罕見(jiàn)。最近，我們?cè)\斷了1例卵巢伯基特淋巴瘤，通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合對(duì)該病例的隨訪，著重闡述卵巢的伯基特淋巴瘤的病理形態(tài)特征和免疫表型及C-myc基因FISH檢測(cè)，探討其與卵巢其他類型的淋巴瘤和小細(xì)胞癌以及其他腫瘤的鑒別診斷要點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 患者，女，26歲。因“下腹疼痛一周”就診。查體：T37.3℃，P102次/分，R18次/分，BP115/70mmHg神志清，精神可。心肺功能無(wú)異常，腹部平軟，下腹部有壓痛、無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。婦檢：外陰：已婚未產(chǎn)型，陰道暢，宮頸輕炎。宮體附件：盆腔內(nèi)捫及如孕4+月大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳，有壓痛。B超檢查示盆腔內(nèi)巨大實(shí)質(zhì)性病變占位，惡性腫瘤不能除外，擬“盆腔巨大包塊性質(zhì)待查”收住我院。手術(shù)所見(jiàn)：盆腔內(nèi)淡黃色腹水約200ml，大網(wǎng)膜及腹膜布滿大小不等質(zhì)硬結(jié)節(jié)，大的如鴿蛋，小的如黃豆，連接成片或散在分布。子宮前位，略大。雙側(cè)附件明顯增大，呈實(shí)質(zhì)性，表面高低不平，與腹膜、直腸系膜粘連。陰道后壁、直腸系膜、膀胱表面捫及多枚大小不一質(zhì)硬結(jié)節(jié)。闌尾呈臘腸狀，質(zhì)硬。行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后病理診斷為卵巢伯基特淋巴瘤?；颊呋謴?fù)良好，未行正規(guī)化療，自服中藥，經(jīng)隨訪，確診105天后死于全身多器官功能衰竭。

1.2 鏡檢及免疫組化檢測(cè) 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片4mm厚，常規(guī)HE染色，光鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察。采用EnVision法進(jìn)行免疫組化標(biāo)記，所用抗體包括淋巴瘤標(biāo)記LCA、CD79a、CD10、CD20、bcl-6、CD3、CD5、CD23、bcl-2、CD45RO；上皮標(biāo)記CKp、EMA、CK20、CK7；神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記CD56、CgA；激素標(biāo)記ER；間葉標(biāo)記Vimentin、Desmin、CD99、α-inhibin；增殖指數(shù)Ki-67，EBV，F(xiàn)ISH檢測(cè)試劑盒，均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)公司。

1.3 結(jié)果

1.3.1 巨檢 全子宮11*7*6cm，表面見(jiàn)大小不等結(jié)節(jié)10枚，直徑1-4cm。左輸卵管系膜處見(jiàn)大小不等結(jié)節(jié)，直徑3-4cm，左卵巢12*9*8cm,表面結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，質(zhì)地較嫩。右輸卵管系膜處亦見(jiàn)大小不等結(jié)節(jié)，右卵巢10*10*5cm，切面灰白色、結(jié)節(jié)狀，水腫明顯。闌尾12*3.5cm，呈臘腸狀，切面灰白，有黏液感，闌尾腔內(nèi)見(jiàn)膿性液體。網(wǎng)膜組織18*16*5cm，網(wǎng)膜上附著大小不等結(jié)節(jié)數(shù)十枚，直徑0.2-5cm。

1.3.2 鏡檢 卵巢結(jié)構(gòu)完全破壞，被腫瘤實(shí)質(zhì)占據(jù)。瘤細(xì)胞略小于組織細(xì)胞或大致相同，呈彌漫性、融合性增生，并呈鋪路石或鑲嵌樣排列，部分區(qū)域可見(jiàn)巢狀結(jié)構(gòu)。核圓形，染色質(zhì)粗呈顆粒狀，常見(jiàn)多個(gè)嗜堿性小核仁，核分裂相多見(jiàn)，胞質(zhì)嗜堿性。有較多反應(yīng)性的吞噬細(xì)胞吞噬凋亡的瘤細(xì)胞碎片而構(gòu)成較特征性的“星空”（Star-sky）現(xiàn)象，除吞噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞外幾乎均為腫瘤細(xì)胞（圖1、圖2）。網(wǎng)膜、闌尾及子宮漿膜面腫瘤鏡下形態(tài)與卵巢相同。

1.3.3 免疫組化 瘤細(xì)胞LCA、CD79a、CD10、CD20(圖3)、bc l-6陽(yáng)性表達(dá)；Ki-67超過(guò)95%表達(dá)；CD3、CD5、CD23、bcl-2、CD45RO、CKp、EMA、CK20、CK7、CD56、CgA、ER、Vimentin、Desmin、CD99、α-inhibin、EBV均為陰性。FISH檢測(cè)存在融合基因(圖 4)。

1.3.4 病理診斷 （雙側(cè)卵巢）伯基特淋巴瘤（經(jīng)典型、散發(fā)型）累及雙側(cè)輸卵管、網(wǎng)膜、子宮漿膜、闌尾。

2 討 論

圖1 瘤細(xì)胞中等大小，彌漫性分布，可見(jiàn)特征性的“星空）現(xiàn)象。（HE×1 0 0）；圖2 瘤細(xì)胞大小較一致，核分裂相易見(jiàn)，巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片。（HE×200）；圖3瘤細(xì)胞CD20胞膜陽(yáng)性表達(dá) Env i s i on法；圖4瘤細(xì)胞FISH檢測(cè)有C-myc基因異位。

伯基特淋巴瘤有三種臨床亞型：地方型、散發(fā)型和免疫缺陷相關(guān)型，每種亞型的生物學(xué)特征、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及臨床表現(xiàn)都不相同。地方型常見(jiàn)于非洲兒童，中位年齡6歲，男女比例約為2:1，病變可累及頜骨，所有病例均存在EB病毒感染。散發(fā)型無(wú)地域差異，世界各地均可發(fā)生，患者多集中在兩個(gè)年齡階段（0-15歲和30-45歲），男女比例約為2.5:1，病變常見(jiàn)于腹腔、盆腔、鼻咽部、咽淋巴環(huán)及骨髓，EB病毒感染率<30%。免疫缺陷相關(guān)型多發(fā)生于艾滋病病人，常侵犯結(jié)外臟器，EB病毒感染率約25%-40%。上述3種亞型均可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本例屬于散發(fā)型。我國(guó)伯基特淋巴瘤患者確診時(shí)大部分為IV期（晚期），并且往往伴有多器管、多系統(tǒng)的侵犯，預(yù)后較差[3，4]。

WHO將伯基特淋巴瘤組織學(xué)所見(jiàn)分為經(jīng)典型和變異型（非經(jīng)典型BL、伴漿細(xì)胞樣分化BL），經(jīng)典型組織學(xué)特點(diǎn)為：瘤細(xì)胞略小于組織細(xì)胞或大致相同，呈彌漫性、融合性增生，呈鋪路石或鑲嵌樣排列，部分區(qū)域可見(jiàn)巢狀、索狀及梁狀結(jié)構(gòu)。核圓形，染色質(zhì)粗呈顆粒狀，常見(jiàn)多個(gè)核仁，核分裂相多見(jiàn)，胞質(zhì)嗜堿性。有較多反應(yīng)性的巨噬細(xì)胞吞噬凋亡的腫瘤細(xì)胞碎片后形成的“星空”現(xiàn)象。在非典型性伯基特淋巴瘤中變異的細(xì)胞大小和形態(tài)具有明顯的多形性，核仁相對(duì)少。有些BL的瘤細(xì)胞大部或全部呈漿細(xì)胞樣分化，胞質(zhì)嗜堿性，核偏位，異型性明顯。本例組織學(xué)所見(jiàn)為經(jīng)典型。免疫組化結(jié)果為L(zhǎng)CA、CD79a、CD20、CDl0和bcl-6陽(yáng)性，Ki-67>95%，F(xiàn)ISH檢測(cè)顯示存在c-myc融合。C-myc是一種細(xì)胞表面抗原，當(dāng)C-myc基因持續(xù)表達(dá)就會(huì)刺激Ig基因啟動(dòng)子，促使細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，并激活與凋亡有關(guān)的靶基因。如FISH檢測(cè)存在C-myc融合而無(wú)bcl-2或MI-6重排，則可做出伯基特淋巴瘤診斷[5，6，7]。

發(fā)生于卵巢的伯基特淋巴瘤在形態(tài)上具有多樣性，病理診斷應(yīng)與以下卵巢腫瘤鑒別：

1.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）：原發(fā)于卵巢的淋巴瘤非常少見(jiàn)，約占女性淋巴瘤的0.2%-0.55%，主要為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。BL和DLBCL都起源于B細(xì)胞，所以B細(xì)胞標(biāo)記物如 CD20、CD79a等都呈陽(yáng)性表達(dá)。組織學(xué)上兩者都由單一的、彌漫的腫瘤細(xì)胞組成，且都可有“星空”現(xiàn)象。DLBCL的Ki-67也可有較高表達(dá)。因此，無(wú)論從組織形態(tài)還是免疫表型上兩者鑒別都一定困難。DLBCL與經(jīng)典型BL的鑒別相對(duì)較易，但東方人的DLBCL可伴有BL樣分化，可能誤診。如能見(jiàn)到一些體積較大的、有2-3個(gè)大核仁的中心母細(xì)胞，瘤細(xì)胞表達(dá)bcl-2，Ki-67不超過(guò)80%，可支持DLBCL。但有一些病例需要通過(guò)FISH檢測(cè)C-myc基因融合方能確診。

2.無(wú)性細(xì)胞瘤：發(fā)生于卵巢的伯基特淋巴瘤需要與無(wú)性細(xì)胞瘤鑒別，無(wú)論是大體特征還是組織結(jié)構(gòu)兩者都很相像。無(wú)性細(xì)胞瘤是由單一的原始生殖細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，腫瘤由單一的、多角形的、胞質(zhì)淡染的、核大小一致的瘤細(xì)胞構(gòu)成。瘤細(xì)胞聚集成巢狀、條索狀，被含有淋巴細(xì)胞的纖維間隔分開，約有1/4的病例伴有肉芽腫樣結(jié)構(gòu)。免疫標(biāo)記多顯示PLAP及CD117陽(yáng)性，LCA陰性。

3.高鈣血癥型小細(xì)胞癌:主要有小細(xì)胞構(gòu)成的伴有高鈣血癥的未分化癌，典型者發(fā)生于年輕女性，2/3的患者伴旁分泌性高鈣血癥。多數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。鏡檢瘤細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，但也可呈小島狀、梁狀或條索狀。瘤細(xì)胞常形成濾泡樣的腔隙，腔內(nèi)有嗜酸性物質(zhì)，細(xì)胞核核仁易見(jiàn)。10%-15%的病例出現(xiàn)灶性的良性或惡性粘液性上皮細(xì)胞。免疫標(biāo)記EMA陽(yáng)性，并不同程度的表達(dá)Vimentin和CK，而LCA陰性。

4.神經(jīng)內(nèi)分泌型小細(xì)胞癌：多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女，表現(xiàn)為盆腔或腹部包塊。形態(tài)學(xué)上與肺的小細(xì)胞癌相似，并常伴有表面上皮-間質(zhì)腫瘤。瘤細(xì)胞小而一致，胞質(zhì)稀少，核分裂像多見(jiàn)，核的染色質(zhì)呈細(xì)點(diǎn)彩狀，無(wú)核仁，核間有壓跡。免疫組化CK及NSE陽(yáng)性，一部分病人CgA陽(yáng)性，但LCA陰性。

5.粒層細(xì)胞瘤：尤其是彌漫型，瘤細(xì)胞較一致，呈彌漫分布，但粒層細(xì)胞瘤可見(jiàn)Cal l-Exner小體。且免疫標(biāo)記LCA陰性，α-inhibin陽(yáng)性，可與伯基特淋巴瘤鑒別。

綜上所述，卵巢伯基特淋巴瘤是高度惡性腫瘤，具有極強(qiáng)的侵襲性，但如果早期明確診斷并及時(shí)給予合理的治療(COMP方案短期、強(qiáng)化療)，部分患者可治愈，或延長(zhǎng)生存期。確診伯基特淋巴瘤必須依據(jù)其特征性的組織學(xué)形態(tài)并結(jié)合免疫標(biāo)記，而C-myc基因FISH檢測(cè)可進(jìn)一步證實(shí)診斷。結(jié)合文獻(xiàn)分析后認(rèn)為，卵巢BL的診斷應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：①瘤細(xì)胞大小與組織細(xì)胞相當(dāng)，呈彌漫性、融合性增生，呈鋪路石或鑲嵌樣排列，部分區(qū)域可見(jiàn)巢狀或梁索狀結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞核圓形，常見(jiàn)多個(gè)小核仁，核分裂相多見(jiàn)。有特征性的 “星空”現(xiàn)象。②瘤細(xì)胞CD10、CD20、CD79a、bcl-6強(qiáng)陽(yáng)性，bcl-2、CD3陰性。③瘤細(xì)胞Ki-67指數(shù)90%-100%；FISH檢測(cè)顯示C-myc基因有融合。典型的伯基特淋巴瘤對(duì)強(qiáng)力化療效果好。國(guó)內(nèi)大宗的研究表明，短療程高強(qiáng)度化療聯(lián)合中樞預(yù)防化療，療效較好，患者生存有較明顯的改善。而彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤具有異質(zhì)性，治療效果不定，故臨床和病理醫(yī)師應(yīng)對(duì)此病有足夠的認(rèn)識(shí)。本患者明確診斷后未行正規(guī)化療，自服中藥，經(jīng)隨訪，確診105天后死于全身多器官功能衰竭。

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Primary Ovarian Burkitt Lymphoma:a Case Report and Review of the Literature

GU Guo-jian, YANG Yu-sheng, GU Feng-hua, et al.Department of Pathology, the First Peop le’s Hospital of Taicang A ffiliated to Soochow University, Jiangsu Taicang 215400, Ch ina

ObjectiveTo investigate the criteria for diagnosis and differential diagnosis of Primary ovarian Burkitt lymphoma(BL).MethodsA case of primary BL of the ovary was studied by light microscopy,immunohistochemistry and hybridization for c-myc fluorescence in situ.Result Surgery discovered the tumor tissue was located in ovaties and invaded into uterus,appendix and epiploon.Follow-up,survival term was 105 days.Microscopic finding showed diffuse monotonous infiltration of medium-sized cells with basophilic cytoplasm coarse chromatin and conspicuous nucleoli.Many mitotic figures and star-sky phenomenon were noted.Immunohistochemical stain was positive for CD20,CD10,CD79a and CD10 nagative for more than 95% of cells were positive for Ki-67.C-myc detectine was positive.ConclusionPrimary Burkitt lymphoma of the ovary is rare.It is useful to distinguish BL by histological feature and co-detection of immunohistochemistry and FISH.

burkitt lymphoma; ovaries; immunohistochemistry

R739.63

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.009

顧國(guó)建，男，專業(yè)為病理診斷，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)閶D科腫瘤診斷。

楊育生

2011-08-25