馬 春 李淑婷 吉訓明 羅玉敏

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腦血管病實驗室，神經(jīng)變性病教育部重點實驗室；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100053

肢體缺血預(yù)適應(yīng)訓練輔助二級預(yù)防藥物治療高度狹窄或閉塞性腦血管病臨床干預(yù)的短期效果分析*

馬 春1李淑婷1吉訓明2羅玉敏1

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腦血管病實驗室，神經(jīng)變性病教育部重點實驗室；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100053

目的 觀察肢體缺血預(yù)適應(yīng)訓練對腦血管高度狹窄或閉塞患者的短期療效。方法 共納入16例腦動脈高度狹窄或閉塞的患者，隨機納入到預(yù)適應(yīng)組和藥物組，每組各8例。兩組患者均接受規(guī)范卒中二級預(yù)防治療；預(yù)適應(yīng)組同時輔助短暫肢體缺血預(yù)適應(yīng)訓練治療，療程半年。觀察兩組患者腦缺血事件發(fā)生率、癥狀改善率、mRS評分以及頸動脈超聲和TCD的結(jié)果，并檢測血清cAMP、HIF-1α和VEGF。結(jié)果 兩組患者均未出現(xiàn)腦缺血事件；預(yù)適應(yīng)組癥狀改善率87.5%，藥物組62.5%，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；比較治療前后兩組血管狹窄程度，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。預(yù)適應(yīng)組治療后血清cAMP的水平較治療前有顯著升高（5.8±2.2 vs 8.9±2.7nmol/L，P<0.01），差異有統(tǒng)計學意義；藥物組治療前后血清cAMP的水平?jīng)]有統(tǒng)計學差異；兩組血清?HIF-1α和VEGF水平在治療前后均無統(tǒng)計學差異。結(jié)論 肢體缺血預(yù)適應(yīng)訓練可改善缺血性腦血管病患者的癥狀，其作用可能與血清cAMP增高有關(guān)。

肢體缺血預(yù)適應(yīng)；卒中二級預(yù)防治療；腦血管狹窄

我國因腦血管病引起的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)22.45%[1]，而其中缺血性腦血管病占大多數(shù)，而頸腦動脈狹窄為缺血性卒中的主要原因：文獻報道，頸動脈狹窄>70%的患者年卒中率可高達13%，而未經(jīng)治療顱內(nèi)動脈狹窄所致卒中年發(fā)作率高達8%-10%[2]，亞洲地區(qū)該比例可能更高。而即使在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，顱內(nèi)動脈狹窄的年卒中發(fā)作率仍可高達10%-12%。目前外科手段主要以血管重建為主，包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和顱內(nèi)外血管內(nèi)介入術(shù)等。但前者可能受到患者高齡、血管狹窄部位、不能耐受手術(shù)等多種因素制約，后者也有較高的術(shù)后再狹窄率和圍手術(shù)期卒中發(fā)生率。短暫肢體缺血預(yù)適應(yīng)是一項簡便易行，無創(chuàng)安全，成本低廉的操作，已有較多基礎(chǔ)與臨床試驗證實其可保護遠隔重要臟器免于之后嚴重的缺血損傷[3]。本試驗將探討短暫肢體缺血預(yù)適應(yīng)輔助卒中二級預(yù)防藥物治療對腦血管高度狹窄或閉塞患者的短期臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008-2009年就診于宣武醫(yī)院神經(jīng)外科門診的患者，經(jīng)頸動脈超聲及經(jīng)顱多普勒超聲證實頸腦動脈存在高度狹窄或閉塞并排除心源性卒中的16例，根據(jù)隨機數(shù)字表隨機納入預(yù)適應(yīng)組和藥物組，每組8例：兩組男女比例均為5：3。平均年齡：預(yù)適應(yīng)組52.8±12.7歲，藥物組52.9±7.7歲。最短病程1月，最長病程4年。臨床癥狀主要包括運動性癥狀如一側(cè)肢體無力、言語不利及運動性失語等，及其他癥狀如頭暈、肢體麻木、黑朦等。預(yù)適應(yīng)組患者運動性癥狀5例，其他癥狀3例；藥物組患者運動性癥狀6例，其他癥狀2例。預(yù)適應(yīng)組患者有吸煙史為3例，高血壓7例，二型糖尿病2例，高血脂5例，冠心病1例；藥物組相應(yīng)為3例，6例，2例，5例，1例。兩組間Essen卒中風險評分[4]及mRS評分[5]無統(tǒng)計學差異。見表1，圖1，2。

1.2 治療方案 兩組患者均行卒中二級預(yù)防治療：抗血小板治療根據(jù)Essen評分及臨床表現(xiàn)分層應(yīng)用抗血小板藥物，0-2分選擇服用阿司匹林100mg/天，≥3分選擇氯吡格雷75mg/天；控制血管病危險因素包括：控制血壓、血糖、戒煙、減肥、適當運動等。預(yù)適應(yīng)組在此基礎(chǔ)上，接受肢體缺血預(yù)適應(yīng)治療，具體操作方法：單側(cè)上肢上端用血壓計袖帶加壓至200mmHg,持續(xù)5min,放氣休息5min，反復做5輪，計為1次，每天共訓練2次。治療期間避免其它抗凝藥物和抗血小板和神經(jīng)保護藥物治療。

1.3 血管超聲檢查 兩組患者在初診和半年復診時行頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲檢查，評判頸腦血管狹窄程度。頸部血管超聲設(shè)備、操作及診斷標準參考文獻[6]，采用Phil ips公司HD I25000及IU222型彩色多普勒超聲診斷儀,分別使用5-12MHz、4-8MHz線陣探頭、2-5MHz凸陣探頭檢測弓上動脈；經(jīng)顱多普勒超聲設(shè)備、操作及診斷標準參考文獻[7]，采用美國Medasonics公司及EME公司的Pioneer 8080腦血管多普勒超聲儀，用2.0MHz脈沖探頭檢測顱內(nèi)各血管。

1.4 實驗室檢查 兩組患者治療前及半年復查時均留取靜脈血標本，采用ELISA方法進行血清cAMP、HIF-1α和VEGF檢測。檢測方法：抽取患患者靜脈血4ml，不抗凝。血清分離前，全血標本全程40C低溫運輸和保存；4OC 3000rp/min離心，提取血清，于-800C冰箱儲存待檢。ELISA檢測在室溫下進行。檢測方法詳見試劑說明。cAMP、HIF-1α和VEGF 的ELISA試劑盒分別為HRS-H10175, HRA-R0040, HRE-R0044（美國RB公司生產(chǎn)），操作過程嚴格參照說明書進行。

1.5 療效判定 臨床評價指標包括：兩組治療半年期間腦缺血事件的發(fā)生率（包括腦梗死和TIA）、治療半年后癥狀改善率（包括運動及其他癥狀）、mRS評分及兩組血管狹窄情況治療前后差異。癥狀改善的定義為原有癥狀基本消失，并無新發(fā)癥狀。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對預(yù)適應(yīng)組和藥物組資料進行統(tǒng)計分析，據(jù)數(shù)據(jù)類型采用t檢驗/Χ2檢驗等，設(shè)定P

圖1 預(yù)適應(yīng)組基本情況構(gòu)成圖；圖2 藥物組基本情況；圖3 兩組治療前后血管情況比較。

2 研究結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 1）TIA和腦梗死發(fā)生率：兩組患者在半年內(nèi)均無腦梗死或TIA發(fā)生；2）臨床癥狀的改善率：預(yù)適應(yīng)組患者8名患者中1名患者頭暈加重，余7名癥狀改善，改善率87.5%；藥物組患者8名患者中有3名原有頭暈或肢體麻木癥狀加重，余5人癥狀改善，改善率62.5%；3）mRS評分，預(yù)適應(yīng)組0.5±0.756，藥物組0.88±0.991；但以上兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 頸部血管超聲和TCD前后血流變化 治療前預(yù)適應(yīng)組閉塞血管含4個，嚴重狹窄血管11個，中度狹窄血管5個，輕度狹窄血管8個；藥物組閉塞血管含2個，嚴重狹窄血管5個，中度狹窄血管6個，輕度狹窄血管6個，兩組血管病變程度差異無統(tǒng)計學意義。治療半年后預(yù)適應(yīng)組閉塞血管5個，重度狹窄血管11個，中度狹窄血管6個，輕度狹窄血管8個；藥物組閉塞血管3個，重度狹窄血管3個，中度狹窄血管6個，輕度狹窄血管8個，兩組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖3。

表1 兩組患者基本情況

表2 經(jīng)治療半年兩組患者癥狀改善程度比較

表3 兩組患者初診及半年復查時各項生化指標水平

2.3 實驗室結(jié)果 兩組患者首診及治療6個月血清各檢測指標水平見表3。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，預(yù)適應(yīng)組治療后血清cAMP的水平有明顯升高（8.9±2.7vs5.8±2.2nmol/L，P<0.01），具有顯著統(tǒng)計學意義；而藥物組治療前后cAMP的水平（8.6±3.7vs 7.9±3.1nmol/L，P>0.05），沒有統(tǒng)計學差異。治療前兩組間cAMP的水平，以及治療前后兩組間血清HIF-1α和VEGF水平比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討 論

通過對16例嚴重腦血管狹窄或閉塞患者的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)卒中二級預(yù)防治療具有短期改善腦血管嚴重狹窄或閉塞患者腦缺血癥狀的作用；與單純二級預(yù)防治療比較，缺血預(yù)適應(yīng)訓練輔助二級預(yù)防治療具有更好地改善患者臨床癥狀的趨勢，其機制可能與提高患者體內(nèi)cAMP水平有關(guān)。

缺血預(yù)適應(yīng)(ischeamic precondioning, IPC)是1986年由Mur ry等[8]首次在心肌缺血動物模型中發(fā)現(xiàn)。目前眾多動物試驗已證實缺血預(yù)適應(yīng)可保護多種動物心、腦、肝、腎等重要臟器，減少缺血再灌注損傷。肢體缺血預(yù)適應(yīng)(limb ischemic preconditioning,LIPC)是一項通過血壓計袖帶短時間反復多次壓迫肢體形成的缺血訓練，是一項簡便易行，無創(chuàng)安全，成本低廉的操作，通過肢體反復短暫缺血使機體產(chǎn)生內(nèi)源性保護機制，促使遠隔組織能耐受后續(xù)更長時間缺血/再灌注損傷。其保護機制尚待更多試驗闡明，目前多數(shù)學者認為LIPC可能通過神經(jīng)、體液、免疫和基因等復雜生物級聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮對遠隔重要臟器的保護作用[9]。LIPC對心、肺、腦、脊髓等重要臟器的保護作用已在多種臟器保護手術(shù)中及相關(guān)臨床及基礎(chǔ)試驗得到驗證[10-12]。但關(guān)于LIPC對腦血管病患者保護作用的相關(guān)臨床試驗鮮有報道。我實驗室首次將LIPC用于腦血管高度狹窄或閉塞的輔助治療及二級預(yù)防。

本試驗中經(jīng)半年治療，兩組患者癥狀均有不同程度的改善，且均未觀察到腦缺血事件的發(fā)生，mRS評分及血管狹窄情況亦無明顯變化，提示卒中二級預(yù)防治療對頸腦血管高度狹窄或閉塞的患者有較好的短期臨床效果。與單純二級預(yù)防治療相比，缺血預(yù)適應(yīng)訓練輔助二級預(yù)防治療有更好地改善患者臨床癥狀的趨勢，盡管無統(tǒng)計學差異(87.5% vs 62.5%，P>0.05)。

目前研究認為腺苷和緩激肽是缺血預(yù)適應(yīng)產(chǎn)生的局部活性物質(zhì),但是由于其半衰期短,不能直接到達遠隔器官發(fā)揮作用,故推斷遠程預(yù)適應(yīng)可能是通過各器官上相應(yīng)受體或神經(jīng)機制以及通過神經(jīng)傳導或通過刺激局部釋放比較穩(wěn)定的內(nèi)源性活性物質(zhì)(如激肽、內(nèi)皮素、前列腺素等)到達靶器官而發(fā)揮保護作用[13]。本試驗為降低cAMP的代謝，我們在嚴格低溫條件下留取血清，并觀察到預(yù)適應(yīng)組患者治療前后血清中cAMP含量有顯著升高（P<0.01），提示長期LIPC訓練可能使體內(nèi)腺苷水平維持在較高水平。而血清腺苷變化很可能是遠隔臟器的保護作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，該論點被眾多基礎(chǔ)試驗證實[14]。但兩組間cAMP含量治療前后比較，沒有統(tǒng)計學差異。

另據(jù)文獻報道[15]，?HIF-1α在缺血缺氧后的腦組織中濃度顯著增加，并調(diào)控一系列下游基因表達，如促進VEGF的表達。而VEGF可能介導新生血管的生成，改善血供。動物試驗中發(fā)現(xiàn)，在小鼠地養(yǎng)育適應(yīng)過程中，HIF-1α迅速表達，其下游基因產(chǎn)物VEGF在6小時后也大量表達，提示VEGF可能參與晚期缺氧預(yù)適應(yīng)。而本試驗中，并未觀察到LIPC輔助治療前后血清HIF-1α和VEGF水平的變化。

上述結(jié)果可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。另外LIPC療法是患者自行在家操作，其規(guī)范程度和依從性的監(jiān)管力度不足也給實驗數(shù)據(jù)帶來一定的偏差；是否半年隨訪時間相對短暫，尚不能觀察到終點事件發(fā)生還不得而知。為進一步搞探究肢體缺血預(yù)適應(yīng)對腦血管病患者的保護作用及機制，還需要長期大樣本臨床隨機對照試驗的進一步證實。

應(yīng)用肢體缺血預(yù)適應(yīng)治療高度狹窄或閉塞性腦血管病，是一種新思路、新方法，有望成為預(yù)防和治療缺血性卒中的有利武器，值得廣大神經(jīng)科同仁們關(guān)注。

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The Combinated Treatment of Limb Ischemic Precondi-tioning and Secondary Prevention of Strokethe Short-term Outcomes of Servere Cerebral Vascular Stenosis and Occlusion*

MA Chun，LI Shu-ting, JI Xun-ming, et al.Cerebrovascular Diseases Laboratory, Xuanwu Hosp ital, Cap italMedicalUniversity, Beijing 100053, China

Objectivelimb ischemic preconditioning has been proved as an effective neuroprotective modality in stroke animal models.We use the method to treat patients with severe stenotic or occlusion lesions in cerebral arteries to investigate the safety and short-term outcomes.Methods16 patients with proved severe stenotic or occlusion cerebral artery lesions were enrolled and randomized into preconditioning group (n=8) and control group (n=8).All patients in both groups

standard secondary prevention therapy of stroke.Patients in the preconditioning group received limb ischemic preconditioning for 6 months.Incidence of cerebrovascular accidents, improvement rate of symptoms, mRS score and severity of stenotic cerebral vessel at 6 months were recorded.Serum cAMP, HIF-1 and VEGF were measured at baseline and 6 months.ResultsNo cerebrovascular accident happened in both groups;the improvement rate of symptoms in preconditioning group and control group were 87.5%, and 62.5% respectively(P>0.05).The severity of stenotic cerebral vessel wasn’t significantly different with baseline datas in both groups(p>0.05).In preconditioning group serum cAMP at 6 months was significant higher than baseline（5.8 ± 2.2 vs 8.9 ± 2.7nmol/L，P<0.01）; HIF-1 and VEGF showed no significant changes.cAMP, HIF-1 and VEGF weren’t changed significantly before and after treatment in control group.Conclusionremote limb ischemic preconditioning can improve the symptom of patients with severe stenotic or occlusion cerebral artery lesions.The mechanism of the method may be correlated with the increase of serum cAMP.

transient limb ischemic preconditioning; secondary prevention therapy of stroke; cerebral vascular stenosis

R743

A

國家自然科學基金項目（編號：30500166）；北京市自然科學基金項目（編號：7050001）；

首都醫(yī)學發(fā)展科研基金項目（編號：2005-2050）

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.001

馬 春，女，神經(jīng)病學，碩士研究生，研究方向為腦血管病。

吉訓明

2011-08-05