楊愛華，曹雅琴，曹保利

1.天津大港油田總醫(yī)院婦科，天津 300280；2.天津南開醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300100

異位妊娠是婦科常見疾病，是早孕期孕婦死亡的最主要原因，它多由于輸卵管炎癥所致，且以輸卵管妊娠最多見，占異位妊娠的95%[1]。近年來由于盆腔感染、人工流產(chǎn)率升高等多種原因的關系，異位妊娠的發(fā)生率有不斷上升的趨勢[2]，從而備受關注。腹腔鏡手術由于對患者創(chuàng)傷小、瘢痕小、較美觀，術后恢復快，可以達到保留輸卵管及生育功能的目的，成為輸卵管妊娠治療的趨勢，尤其對于不易確診的早期患者，運用腹腔鏡進行診斷治療的效果更加明顯[3]?，F(xiàn)回顧性分析2008年5月～2010年5月我院行腹腔鏡手術與開腹手術治療輸卵管妊娠患者150例的臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院異位妊娠患者150例，將其分為腹腔鏡組（80例）和開腹組（70例），兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、腹痛、陰道出血天數(shù)、盆腔手術史、血HCG水平、術中盆腔積血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。 見表 1。

表1 兩組一般情況比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組

采用德國進口WOLF牌電視腹腔鏡及器械，麻醉方式選擇全麻，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，臍輪上方10 mm穿刺孔置入鏡管，左下腹兩穿刺孔，均為5 mm，置入手術器械進行操作。如術中合并粘連、腫瘤等可酌情于右下腹取孔。術中根據(jù)盆腔內(nèi)出血情況、妊娠部位、是否破裂及破損程度、對側(cè)輸卵管情況、有無生育要求等決定手術方式。

1.2.1.1 輸卵管開窗術 適用于有生育要求輸卵管妊娠未破裂和破孔較小者。于妊娠部位薄弱處線行電凝切開1～2 cm達管腔，鉗夾或吸出內(nèi)容物，并放置入水中漂洗，以證實絨毛組織存在。反復沖洗創(chuàng)面，電凝止血，切口開放。在輸卵管系膜內(nèi)注射甲氨蝶呤20 mg+生理鹽水20 ml至系膜腫脹。

1.2.1.2 輸卵管妊娠物擠壓術 適用于異位妊娠流產(chǎn)型或包塊較小的輸卵管壺腹部、傘部妊娠并有生育要求者。自異位妊娠包塊近端用2把無損傷鉗相對交替鉗夾，從輸卵管傘端擠出胚胎，取出標本，同開窗術法注射甲氨蝶呤。

1.2.1.3 輸卵管切除術 適用于無生育要求及輸卵管妊娠破裂口大，盆腔內(nèi)出血多，術后無法密切隨訪者。自患側(cè)輸卵管傘端，電凝切斷系膜直至峽部，切斷輸卵管峽部及病變組織，通過臍上10 mm的套管鞘在腹腔鏡的引導下將裝有標本的取物袋袋口送出腹壁外，在直視下取出標本。

1.2.2 開腹手術

按常規(guī)手術步驟。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗，率采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中情況比較

80例行急診腹腔鏡手術患者均手術成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例為低血容量休克患者。所有患者均經(jīng)病理證實。手術方式：輸卵管妊娠物擠壓術21例，輸卵管開窗術41例，輸卵管切除術18例。1例輸卵管間質(zhì)部妊娠因患者情況危重采取開腹方式。平均手術時間及平均術中出血量（不包括盆腔積血量），腹腔鏡組均低于開腹組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表 2。

2.2 兩組術后情況比較

腹腔鏡組術后給予持續(xù)低流量吸氧1～2 L/min至患者完全清醒。腹腔鏡組輸卵管妊娠保守性手術（輸卵管開窗術、輸卵管妊娠物擠壓術）患者觀察術后病情及監(jiān)測血HCG變化，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。出現(xiàn)皮下氣腫1例，保守觀察，后自行吸收。行輸卵管妊娠物擠壓術患者待月經(jīng)來潮干凈后3～7 d行通液術，輸卵管開窗術3次月經(jīng)周期后通液，以期提高輸卵管再通率及妊娠率。本文從術后疼痛、拔尿管下床時間、術后排氣時間、術后發(fā)熱、傷口愈合、住院時間幾個方面對兩組進行比較，腹腔鏡組均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組各有1例傷口愈合不良，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表2 兩組平均手術時間及術中出血量比較（x±s）

3 討論

電視腹腔鏡手術用于異位妊娠的早期診療，有其獨特的優(yōu)越性，與開腹手術比較，有暴露清楚、干擾小、創(chuàng)傷小、外觀美、疼痛輕、住院時間短等特點，易被患者接受。腹腔鏡手術不用切開腹壁，減少了體神經(jīng)的損傷，其疼痛較輕，而且消退快，且避免了盆腔開腹手術史患者開腹手術切開腹壁時因瘢痕粘連導致的出血和損傷。腹腔鏡手術特別適宜于年輕、要求保留生育能力的患者。不但能清楚地看清病變，清除微小病理妊娠組織防止持續(xù)性異位妊娠，而且在完全封閉的盆腔內(nèi)操作，避免了臟器在空氣中暴露及手套、紗布等對組織的損傷，減輕了輸卵管周圍組織的粘連，保證了輸卵管的通暢[4]。由于輸卵管具有強大的再生能力，輸卵管局部電凝后可再生復通，甚至留在原位的輸卵管碎片也能再生，變成有功能的輸卵管。由此使得保守性手術可以達到醫(yī)生和患者共同期望的目的。有文獻報道，腹腔鏡術后的宮內(nèi)妊娠率為61%，異位妊娠率為15.5%[5]，術后應盡早行輸卵管通液治療，可以提高妊娠率，降低重復性異位妊娠。

表3 兩組術后情況比較（x±s）

過去血流動力學不穩(wěn)定被看作是立即開腹手術的指征。但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，對于低血容量患者而言，有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師、有合適的麻醉、先進的心電監(jiān)護及輸血等支持治療，仍可選擇腹腔鏡手術[6]。本文2例失血性休克患者仍在腹腔鏡下順利完成手術。

由于不孕不育要求保留生育功能的患者逐年增多，介于腹腔鏡手術的優(yōu)點，使得輸卵管妊娠保守手術比例迅猛增加。腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術失敗的原因，主要是出血和發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（PEP）[7]。PEP 發(fā)生率為 3%～20%[8]。這是因為滋養(yǎng)葉細胞已深入管壁肌層或病變范圍較大，侵入的滋養(yǎng)細胞與種植部位間缺少明確的分界面，故有可能在腹腔鏡或剖腹保守性手術時未完全取凈以至發(fā)生此并發(fā)癥[9-10]。局部應用甲氨蝶呤可以增加病灶周圍藥物濃度，既提高了殺胚效果，有效地降低了術后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，又減少了甲氨蝶呤的全身毒性反應，提高了用藥的安全性，同時藥液引起輸卵管系膜腫脹對輸卵管有壓迫止血功能。本文腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術聯(lián)合輸卵管系膜下甲氨蝶呤20 mg注射，無一例PEP發(fā)生。

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