廖志峰，蒙劍德，劉世峰，仲先玲

廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科分院，廣東東莞 523325

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，發(fā)生率為全身骨折的4%~6%，手術(shù)治療的并發(fā)癥較多，且對(duì)手術(shù)治療的要求較高，易因骨折固定不牢、治療不當(dāng)而導(dǎo)致患者肱骨愈合不良、內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘突入關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[1]，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法療效不滿意，筆者分別應(yīng)用肱骨近端解剖鈦板、三葉草鈦板及肱骨近端鎖定鈦板治療，研究鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2004年6月~2010年8月收治的63例肱骨近端骨折患者的臨床資料，將所有患者分為肱骨近端解剖鈦板組（43例）、三葉草鈦板組（8例）及肱骨近端鎖定鈦板組（12例）。其中，男 39例，女 24例；年齡在 27~81歲，平均（58.4±4.8）歲；受傷原因：高處墜落傷13例，交通事故傷19例，摔傷31例；骨折類(lèi)型按照Neer分型：2部分骨折11例，3部分骨折32例，4部分骨折20例。三組患者性別、年齡、受傷原因、骨折分類(lèi)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位與腋位X線片檢查，部分患者采用CT平掃加三維重建檢查。患者取仰臥位，肩部墊枕，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，采用胸大肌三角肌間隙入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，保護(hù)頭靜脈[2]，清除骨折端血腫與嵌入的軟組織，骨折采用撬撥、粗克氏針輔助牽拉的方式將其復(fù)位，在復(fù)位時(shí)注意保護(hù)骨折塊附著的軟組織，骨折復(fù)位經(jīng)C形臂X線機(jī)透視檢查滿意后，用合適的鋼板在結(jié)節(jié)間溝后1 cm，肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.5 cm處進(jìn)行固定，手術(shù)要特別注意大、小結(jié)節(jié)的復(fù)位及固定[3]；大結(jié)節(jié)多向后內(nèi)方移位，術(shù)中容易被忽視；骨質(zhì)疏松患者偶爾需要在鋼板螺釘固定的同時(shí)輔以克氏針及鋼絲固定，對(duì)關(guān)節(jié)囊與肩袖損傷處給予常規(guī)修補(bǔ)，將臨時(shí)固定的克氏針拔出，術(shù)中經(jīng)過(guò)C形臂X線機(jī)確認(rèn)鋼板位置良好、螺釘位置滿意、釘尾無(wú)突入關(guān)節(jié)腔內(nèi)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后，給予一次性尿袋閉合引流管引流，逐層關(guān)閉切口。在本組資料中，采用肱骨近端解剖鈦板內(nèi)固定43例，三葉草鈦板8例，肱骨近端鎖定鈦板12例。隨訪6～24個(gè)月，依照Neer百分功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照Neer標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、疼痛、解剖恢復(fù)、功能使用進(jìn)行療效評(píng)定[4]。采用100分制，疼痛35分，功能使用情況30分，活動(dòng)范圍25分，解剖復(fù)位10分。優(yōu)：90～100分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。優(yōu)良率=[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

隨訪3～12個(gè)月3種治療方法Neer評(píng)分比較。見(jiàn)表1。

表1 3種治療方法Neer評(píng)分比較（例）

所有患者均為骨性愈合，平均愈合時(shí)間為7.2周，三葉草固定術(shù)后并發(fā)外展功能受限較多，在本組中有3例，占37.5%，鎖定鈦板能保證頸干角不丟失，療效滿意。三組療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中肱骨近端解剖鈦板療效明顯優(yōu)于三葉草鈦板（χ2=8.37，P＜0.05），而肱骨近端鎖定鈦板療效明顯優(yōu)于肱骨近端解剖鈦板（χ2=19.26，P＜0.01）。

3 討論

肱骨近端骨折多見(jiàn)于老年人，與老年人平衡應(yīng)急能力下降和骨質(zhì)疏松有關(guān)，雖然是中小程度的損傷常引起嚴(yán)重的移位或粉碎性骨折[5]，以往多以保守治療為主，但是保守治療要進(jìn)行外固定，容易出現(xiàn)固定松動(dòng)和骨折端移位，并且長(zhǎng)時(shí)間外固定會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬、肩部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)疼痛以及骨質(zhì)疏松癥狀加重等功能障礙[6]。臨床治療主要是爭(zhēng)取解剖復(fù)位，保留肱骨頭的血液循環(huán)，鋼板內(nèi)固定，維持骨折端的穩(wěn)定并早期進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)治療肱骨近端骨折的內(nèi)固定物有多種選擇，如三葉草鋼板固定、克氏針張力帶、解剖鋼板、鎖定鋼板及假體置換等[7]，但容易出現(xiàn)骨折再移位、螺釘松動(dòng)、血供受到破壞等手術(shù)并發(fā)癥。我院分別采用三葉草鋼板、解剖鋼板、鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，就隨訪結(jié)果來(lái)看，愈合情況及功能的恢復(fù)情況綜合分析，其中鎖定鋼板內(nèi)固定療效滿意。微創(chuàng)鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖力學(xué)特點(diǎn)研制的一種新一代接骨板，可以根據(jù)肱骨近端的解剖形狀進(jìn)行設(shè)計(jì)，在手術(shù)中無(wú)需進(jìn)行塑性，手術(shù)方便，范圍小，緩解了對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌、長(zhǎng)頭腱的破壞，同時(shí)降低了肩峰撞擊的危險(xiǎn)，解決了接骨板與螺釘?shù)乃蓜?dòng)[8]，避免了螺釘退出，具有良好的骨折端穩(wěn)定性。微創(chuàng)鎖定鋼板改變了以往以使用摩擦力固定為基礎(chǔ)的模式，允許骨骼和接骨板之間存在一定的空隙，保護(hù)了骨膜和骨骼的血液供應(yīng)。

本研究中由于普通手術(shù)床無(wú)法應(yīng)用C形臂X線機(jī)，治療采用自制可透X線骨科手術(shù)床，改用自制手術(shù)床后，可自如地使用C形臂X線機(jī)，保證了內(nèi)固定的位置及螺釘長(zhǎng)度的合適?；颊哐雠P，肩部墊薄枕，術(shù)中由于手術(shù)床可自如地在正位片上使用C形臂X線機(jī)（出入自如），對(duì)骨折的復(fù)位、內(nèi)固定的放置位置及螺釘?shù)拈L(zhǎng)短選擇都十分方便，而普通手術(shù)床使用C形臂X線機(jī)卻往往無(wú)法進(jìn)行正位觀察，增加了手術(shù)的難度及時(shí)間。部分患者骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，內(nèi)固定有時(shí)固定不穩(wěn)，這時(shí)選鎖定板有優(yōu)勢(shì)。對(duì)骨質(zhì)疏松患者，圍術(shù)期使用鮭魚(yú)降鈣素可起到緩解癥狀及止痛的效果。

綜上所述，正確的手術(shù)入路，良好的骨折復(fù)位，方便的術(shù)中X線透視，進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，操作簡(jiǎn)單、固定牢固、術(shù)后并發(fā)癥少、療效滿意。為改善預(yù)后和幫助患者功能恢復(fù)，術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練具有重要的意義。

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