劉 華，洪春蘭，謝小香，彭仁林

江西省新余市人民醫(yī)院疼痛科，江西新余 338000

隨著全球人均壽命的延長及老齡化社會的來臨，骨關節(jié)炎越來越成為嚴重影響人們健康和生活質量的一種常見疾病，為此，聯(lián)合國于1999年將2000~2010年定為國際“骨與關節(jié)十年”。我國于2002年10月12日也啟動了“中國骨骼與關節(jié)健康十年”計劃，可見骨與關節(jié)健康問題已越來越引起國際社會的廣泛關注。骨性關節(jié)炎又叫退行性關節(jié)炎，主要表現(xiàn)在關節(jié)軟骨的老化，提示關節(jié)的衰老，因此也叫老年性關節(jié)炎[1]。骨性關節(jié)炎多見于50歲以上的中老年人，女多于男，好發(fā)于負重較多的膝、髖、脊柱等部位，尤以膝骨性關節(jié)炎為最多，其疼痛和功能受限會嚴重影響人們的生活質量和工作效率，目前尚無十分理想的治療方法。

自Peyron首次在關節(jié)腔內注射透明質酸鈉（HA）治療骨性關節(jié)炎取得良好療效以來，HA在臨床上已得到廣泛應用[2]。2005年1月~2010年3月，筆者選擇門診膝骨性關節(jié)炎患者500例，采用玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射配合利多卡因與醋酸潑尼松龍混合液關節(jié)周圍痛點神經阻滯治療，收到了較好的療效，且安全可靠，副作用小。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共500例患者，分為三組：股髕骨性關節(jié)炎組（156例）、股脛骨性關節(jié)炎組（167例）、全膝骨性關節(jié)炎組（177例）。 其中，男 159例，女341例；年齡38~84歲，平均64.5歲；病程6個月~42年，平均92個月。本組病例排除風濕、類風濕、結核性、腫瘤等疾病，排除特異性關節(jié)病變，關節(jié)病變程度嚴重、變形者除外。

1.2 癥狀特點及診斷方法

臨床癥狀表現(xiàn)為：膝關節(jié)疼痛與壓痛、關節(jié)僵硬、腫大、骨摩擦音（感）、關節(jié)乏力，X線多有非對稱性關節(jié)間隙變窄或消失，軟骨下骨硬化，囊性變、增生、骨贅形成，部分患者腔內積液，游離體或關節(jié)變形等。診斷方法：通過臨床癥狀、體征、理化檢查、X 線、CT、MRI等可確診。

1.3 藥品

①玻璃酸鈉注射液 （佰備）：上海景峰制藥有限公司生產，商品名為佰備，2.5 ml/支，一次性無菌注射器包裝。②0.5%鹽酸利多卡因5 ml/支。③醋酸潑尼松龍針125 mg/支。

1.4 治療方法

①腔內注射：身體仰臥，屈膝關節(jié)90°位，選用膝關節(jié)下入路，常規(guī)消毒，鋪巾，針尖向中上傾斜，進入關節(jié)腔，回抽無血，抽盡關節(jié)積液，緩慢注射HA 2 ml，拔針后創(chuàng)可貼保護，1次/周，共5次。②痛點阻滯：用0.5%鹽酸利多卡因2 ml與25 mg醋酸潑尼松龍混合液，注射于膝關節(jié)周圍痛點處。1次/周，共5次。痛點部位多在以下位置常用：股四頭肌肌腱，膝關節(jié)內緣脛側副韌帶與股骨內上髁附著部，膝關節(jié)內側鵝足滑囊，膝關節(jié)外側副韌帶起止點處。

1.5 注意事項

①注射時定位要準確，不要將藥物注入骨膜或韌帶內，否則局部易腫脹，增加疼痛，不要過深操作損壞關節(jié)軟骨。膝關節(jié)為三間室的腔隙，不同的間室應采用不同的注射部位，以利于藥物更好的發(fā)揮作用。（如髕股關節(jié)退行性病變選擇髕上內外側角處進針，內側脛股關節(jié)退變選擇髕下內外側處進針。）②注射時若遇阻力，可能是未穿入關節(jié)腔內，應退出重新穿刺。③注射完畢要讓患肢屈伸活動，使藥物充分彌散，廣泛分布于軟骨或滑膜表面，以便發(fā)揮最大藥效。

1.6 觀察指標

根據(jù)林志雄等[3]關節(jié)綜合評價方法評分：每個項目分4級評分（休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、活動度、行走）。優(yōu)：0~2分，良：3~5 分，中：6~10 分，差：11 分以上。優(yōu)良率＝[（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總數(shù)]×100%，有效率＝[（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)+中的例數(shù)）/總數(shù)]×100%。

2 結果

平均隨訪24~36個月，玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射配合關節(jié)周圍痛點神經阻滯治療膝骨性關節(jié)炎臨床療效：優(yōu)149例，良247例，中82例，優(yōu)良率為79.2%，有效率為95.6%。見表1。

表1 三組關節(jié)炎綜合評分結果（例）

3 討論

膝關節(jié)是全身的主要負重關節(jié)，膝骨性關節(jié)炎多以關節(jié)疼痛，活動受限，不能持重等為主訴。其發(fā)病機制至今尚不明了，主要有軟骨下骨內高壓學說、自由基學說、細胞因子學說、軟骨酶降解學說等。病理變化最初發(fā)生在關節(jié)軟骨，繼之侵犯軟骨下骨板、骨膜等周圍組織，產生軟骨下硬化、囊性變、軟骨硬化、斷裂、潰瘍、剝脫，骨贅形成，滑膜出血、肥厚、纖維化等，進一步影響關節(jié)周圍韌帶，肌肉及軟組織，出現(xiàn)疼痛和功能改變。其中，細胞因子和炎性介質在骨關節(jié)炎發(fā)病中起重要作用。

膝骨性關節(jié)炎目前尚無特異性藥物治療。針對膝骨性關節(jié)炎的病理特點，我們選用玻璃酸鈉腔內注射，修復關節(jié)內病變的軟骨，消除滑膜炎癥，用關節(jié)周圍痛點神經阻滯方法治療周圍韌帶肌肉軟組織的病變，相互配合，收到了較好的療效。

臨床上使用關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎的報道也很多。明立德等[4]通過關節(jié)鏡下有限清理加玻璃酸鈉腔內注射治療膝骨性關節(jié)炎87例，優(yōu)良率達95%；趙鳳標等[5]利用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎218例，早期患者優(yōu)良率達93.5%，中期患者優(yōu)良率達60.6%；樊建軍等[6]利用玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝骨性關節(jié)炎60例76個關節(jié)，療效滿意；陳永龍等[7]口服鹽酸氨基葡萄片配合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝骨性關節(jié)炎150例，療效甚佳。

玻璃酸鈉作為一種關節(jié)腔內注射藥物，在臨床治療膝骨性關節(jié)炎上有廣泛的應用，其作用機理[8]主要為：①潤滑和緩沖應力作用：玻璃酸鈉作為關節(jié)滑液的主要成份，是有潤滑性和黏彈性的高分子物質，具有參與細胞外液中電解質及水分調節(jié)、潤滑關節(jié)、抵御感染、參與創(chuàng)傷愈合的生理功能。②充當填充劑和清除自由基作用：玻璃酸鈉與已釋放于關節(jié)滑液中的糖蛋白結合，阻止該物質參與炎癥反應，同時進入軟骨基質，與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨修復。③擴散屏障作用：玻璃酸鈉可覆蓋和保護痛覺感受器，并與某些痛覺遞質結合，緩解疼痛。④安全有效：玻璃酸鈉無菌，無毒，無抗原性，不與血細胞和蛋白相互利用，顯示良好的安全性。

膝骨性關節(jié)炎是一個以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質并包括滑膜、關節(jié)及關節(jié)周圍軟組織的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥。目前，通常在治療骨性關節(jié)炎關節(jié)軟骨、軟骨下骨板及滑膜炎癥的同時，大多忽視了關節(jié)周圍軟組織疾病的協(xié)同治療，以致影響療效。骨性關節(jié)炎患者多為老年人，繼發(fā)性因素很多，不同程度的合并有關節(jié)周圍癥狀，如側副韌帶的急慢性損傷、關節(jié)畸形、關節(jié)代謝異常、神經性疾患等，這時單純的關節(jié)腔內注射藥物常常難以解決關節(jié)的外周癥狀，而配合采用痛點神經阻滯則可收到良好的效果。

膝關節(jié)周圍軟組織痛點神經阻滯治療，單次使用較小的劑量，相對間隔時間較長，這樣不僅減輕了疼痛，副作用小，而且改善了膝關節(jié)的功能，與玻璃酸鈉腔內注射兩種方法結合應用，能起到很好的消除癥狀、防止復發(fā)的協(xié)同作用。

玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射配合關節(jié)周圍痛點神經阻滯治療，不僅能有效地營養(yǎng)和保護關節(jié)、促進軟骨修復、減少軟骨磨損，而且能迅速地止痛、改善癥狀，加上方法簡單、容易掌握，沒有對大型醫(yī)療設備的依賴，不失為一種值得基層醫(yī)院廣泛推廣的良好治療手段。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:135-137.

[2]Amiel D,Toyognchi T,Kobayashi K,et al.Long-term effect of sodium hyaluronate(Hvalgan)on osteoarthritis progression in a rabbit model[J].Osteoarthritis Cartilage,2003,11(9):636-643.

[3]林志雄,余楠杰,盧偉杰.關節(jié)鏡診斷和治療膝關節(jié)關節(jié)骨軟骨炎[J].中華骨科雜志,1998,18(4):99-201.

[4]明立德,明立山,張全金,等.鏡下有限清理加關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)關節(jié)骨性關節(jié)炎[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(9):803-804.

[5]趙鳳標,崔巖.小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2009,2(9):56-57.

[6]樊建軍,師景志.關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)關節(jié)骨性關節(jié)炎療效分析[J].包頭醫(yī)學院學報,2001,17(1):26.

[7]陳永龍,張怡五,蒲渝.鹽酸氨基葡萄糖協(xié)同關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)關節(jié)骨關節(jié)炎療效觀察[J].中國骨腫瘤骨病,2010,9(2):164-166.

[8]凌沛學.透明質酸的分析檢驗[M].北京:中國輕工業(yè)出版社,2003:127-141.