韋武騰

高血壓腦出血是中老年人的常見病，病情兇險，尤其是出血量大，就診時已經(jīng)發(fā)生腦疝者，病死率和致殘率極高。我院對自2008年2月至2011年4月收治120例至少有一側(cè)瞳孔散大的高血壓腦出血腦疝患者，分別采用穿剌引流再常規(guī)開顱(觀察組)和常規(guī)開顱(對照組)治療，兩組臨床療效比較有明顯差異。對高血壓腦出血腦疝患者緊急在病房床旁直接鉆孔穿剌置管人血腫腔并抽吸引流血腫，先緩解部分高顱壓癥狀，隨即行常規(guī)大骨瓣開顱清除殘余血腫并去掉骨瓣減壓及硬腦膜減張縫合的治療方法，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，臨床影像證實(shí)為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，隨機(jī)分人觀察組和對照組。觀察組60例，其中男37例，女23例，年齡40～68歲，平均(45.0±7.5)歲;有高血壓病程2～10年;GCS評分均＜6分;其中一側(cè)瞳孔散大者46例;術(shù)前CT掃描后根據(jù)多田公式計算，血腫量60～100 ml。對照組60例，其中男性 39例，女性21例，年齡 39-66歲，平均(45.6±7.7)歲;GCS評分均＜6分;其中一側(cè)瞳孔散大者47例;術(shù)前CT掃描后根據(jù)多田公式計算，血腫量60～105 ml。兩組患者在年齡、出血量、入院時GCS評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組患者住院后，術(shù)前均吸氧、吸痰，必要時請麻醉師床旁行氣管插管以保持呼吸道通暢，靜脈用脫水劑控制顱內(nèi)壓，術(shù)后應(yīng)用止血劑、控制血壓藥、營養(yǎng)支持、神經(jīng)功能恢復(fù)藥等治療，防治各種并發(fā)癥，在康復(fù)期進(jìn)行各種康復(fù)治療。

1.2.1 觀察組 在CT定位下，按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿剌清除技術(shù)規(guī)范化治療指南［1］，應(yīng)用YL-1型穿刺針，在手電鉆動力驅(qū)動下穿透顱骨后，用塑料鈍頭針芯替換金屬針芯緩慢進(jìn)入血腫腔，擰緊針帽確認(rèn)密封，接20 ml注射器緩慢用力抽吸血腫。先快速緩解高顱內(nèi)壓狀態(tài)，緊接著立即常規(guī)行大骨瓣開顱清除殘余血腫，去掉骨瓣并行硬腦膜減張縫合。

1.2.2 對照組 常規(guī)行大骨瓣開顱清除血腫，去掉骨瓣并行硬腦膜減張縫合。

1.3 療效評定 兩組患者住院5周時根據(jù)日常生活能力量表(ADL)神經(jīng)功能預(yù)后分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。ADL評定采用修訂的 Barthel指數(shù)法(Modified Barthel Index，MBI)［2］進(jìn)行評定，分進(jìn)食、如廁、修飾、洗澡、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動、上下樓梯、小便控制、大便控制10項，共100分，Bathel指數(shù)將功能缺陷分為5個等級。0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷;25～45分為嚴(yán)重功能缺陷;50～70分為中度功能缺陷;75～95分為輕度功能缺陷;100分為生活能自理。60分為是是否能獨(dú)立的分界點(diǎn)，60分＜ADL評分＜100分為輕度殘疾;60～41分為中度殘疾，需大量幫助;40～20分為重度殘疾;＜20分為完全殘疾

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組患者住院5周生活能力 Bathel指數(shù)測定評分用均數(shù)表示，兩組結(jié)果比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

觀察組:ADL平均得分為(64.28±23.14)，死亡4例，死亡率為6.67%;對照組:ADL平均得分為(42.35±20.12)，死亡13例，死亡率為21.7%。結(jié)果顯示兩組ADL評分和病死率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均有顯著性差異。先急診行穿剌減壓引流后再常規(guī)開顱手術(shù)治療高血壓腦出血腦疝患者，與僅常規(guī)骨瓣開顱清除血腫治療比較可明顯降低患者病死率和致殘率，更有效地挽救患者生命及改善患者預(yù)后。詳見表1。

表1 兩組患者ADL評分結(jié)果(n)

3 討論

高血壓腦出血出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大是腦疝的表現(xiàn)，此時腦組織明顯移位并壓迫腦干，引起腦干繼發(fā)性損害，時間過長會引起不可逆損害，此時根據(jù)顱內(nèi)體積和壓力反應(yīng)曲線(VPR)，釋放1 ml血性液體，即可引起顱內(nèi)壓明顯下降［3］。我們根據(jù)此原理，在病房患者床旁緊急行血腫穿剌引流出部分血液，即可明顯地降低顱內(nèi)壓，緩解血腫對腦干的壓迫，為緊接著進(jìn)行的常規(guī)開顱贏得了寶貴的時間，可以明顯降低病死率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量。我們在常規(guī)開顱術(shù)縫合頭皮后如果瞳孔不回縮或僅一側(cè)回縮即在手術(shù)室里即行氣管切開術(shù)［4］，以保持呼吸道通暢，保證腦供養(yǎng)，且有利于吸痰，減少肺部感染，可改善預(yù)后。

Brown［5］認(rèn)為，在早期將血塊吸出，可以明顯降低血腫腔的占位效應(yīng)。使血腫周圍水腫明顯縮小，同時保護(hù)了血腦屏障不受破壞。床旁鉆孔手術(shù)雖然為進(jìn)一步搶救及手術(shù)清除顱內(nèi)血腫贏得了時間，但鉆孔過程中容易造成硬腦膜出血、腦表面、腦實(shí)質(zhì)的血管損傷而無法直視下止血，術(shù)后再出血發(fā)生率較高。但本組治療方法是鉆顱后緊接著進(jìn)行常規(guī)開顱手術(shù)，可以及時發(fā)現(xiàn)血腫并清除，避免了僅行鉆孔引流治療的并發(fā)癥，贏得了手術(shù)時間，在盡可能早的時間有效降低了高顱壓，減少了腦干等重要結(jié)構(gòu)受壓的時間，所以死亡率、致殘率降低，生活質(zhì)量明顯提高［6］。

［1］ 胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:3.

［2］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范.北京:華夏出版社，1999:12.

［3］ 襲法祖，孟承偉.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:255.

［4］ 張俊杰，常文海，姬馨彤，等.高血壓腦出血腦疝患者的外科治療.臨床研究，2006，3(14):40-41.

［5］ Brown D I，Morgenstem L B.Stopping the bleeding in intracebral hemorrhage.N Engl Med，2005，352:828-830.

［6］ 陳彥軍，朱青峰.高血壓腦出血腦疝患者錐孔引流后再常規(guī)手術(shù)療效的評價.臨床軍醫(yī)雜志，2006，34(4):431-432.