吳向華 張海添 覃新干 桂小龍

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，近20年來在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其在京、津、滬等大城市，乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首［1］。乳腺癌根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者死亡的主要原因。臨床病理因素是乳腺癌分期和預(yù)后判斷的重要組成部分;激素受體狀況可用來指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后治療。本研究應(yīng)用病例對(duì)照的研究方法，探討復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌中臨床病理因素和激素受體狀況及兩者間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 常規(guī)病理蠟塊來自1994～2006年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科及廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科住院接受根治手術(shù)的女性乳腺癌患者原發(fā)癌組織共100例。收集臨床資料并隨訪，獲得復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。實(shí)驗(yàn)組(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組)為乳腺癌根治手術(shù)后半年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者共46例，其中浸潤性導(dǎo)管癌44例，小葉原位癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例;對(duì)照組(無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組)選取手術(shù)時(shí)間相近(差別≤5 d)、發(fā)病年齡相近(差別≤5歲)的乳腺癌根治手術(shù)后未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者共54例，其中浸潤性導(dǎo)管癌51例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，粘液癌1例。

表1 研究對(duì)象臨床資料

1.2 主要試劑 免疫組化試劑:鼠單抗ER、PR、CerbB-2均購自福州邁新生物技術(shù)公司。

1.3 步驟和方法 ER、PR、CerbB-2的蛋白水平檢測(cè)均采用免疫組化二步法。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在細(xì)胞膜或細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕褐色或棕黃色顆?；蛉旧珵殛栃越Y(jié)果，采用陽性細(xì)胞表達(dá)率與陽性細(xì)胞染色強(qiáng)弱相結(jié)合的方法進(jìn)行綜合判定［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);因素間相關(guān)分析采用Spearman相關(guān);單因素分析采用Kaplan-Meier(K-M)法;多因素分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型。P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者中的表達(dá)(表2)。

表2 各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的表達(dá)與乳腺癌根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系(例，%)

圖1 乳腺癌組織中ER、PR、CerbB-2、TrkC的表達(dá)情況

2.2 各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)間相互關(guān)系 Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，ER的表達(dá)與PR正相關(guān)(r分別為0.606，P＜0.01)，與CerbB-2負(fù)相關(guān)(r為-0.364，P＜0.05);CerbB-2的表達(dá)分別與 ER、PR 負(fù)相關(guān)(r為-0.364、-0.390，P ＜0.01)。

2.3 各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)與臨床病理因素相互關(guān)系 ER在有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤中的陽性表達(dá)率分別為46.67%，67.50%(P＜0.05)，但ER的陽性表達(dá)與腫瘤大小、pTNM分期并無明顯關(guān)系。

2.4 單因素分析結(jié)果 單因素分析顯示發(fā)病年齡、腫瘤大小、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、pTNM分期、ER的表達(dá)與乳腺癌患者根治手術(shù)后累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有關(guān)(P＜0.05)。腫瘤所在象限、手術(shù)方式與乳腺癌患者根治手術(shù)后累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無關(guān)(P＞0.05)。有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者1、3、5、8年累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均比無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高，乳腺癌原發(fā)癌灶最大直徑＞5 cm的患者1、3、5、8年累積復(fù)發(fā)率均比≤5 cm的患者高，見表3。

2.5 多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析 發(fā)病年齡、腫瘤大小、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、pTNM分期、ER共5個(gè)因素作多因素COX分析，最終進(jìn)入COX模型的僅有ER 1個(gè)因素，見表4。

表3 各因素的乳腺癌根治手術(shù)后累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的壽命表法分析結(jié)果

表4 COX模型分析結(jié)果

3 討論

腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是制定乳腺癌術(shù)后綜合治療方案及分期的重要依據(jù)。本研究的結(jié)果表明腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后比無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者差，這個(gè)結(jié)果與大多數(shù)研究的結(jié)論相符［3，4］。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺腫瘤標(biāo)本的大小是乳腺癌最重要的預(yù)后指標(biāo)之一［5，6］。本研究的結(jié)果表明，乳腺癌原發(fā)癌灶大小確實(shí)是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，而且乳腺癌原發(fā)癌灶最大直徑＞5 cm的患者比≤5 cm的患者經(jīng)根治術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。關(guān)于發(fā)病年齡與乳腺癌的關(guān)系，既往的研究結(jié)果存在不一致。Diab SG等［7］的研究表明，女性乳腺癌患者年齡的增長與更佳的腫瘤生物學(xué)特性相關(guān);Muller AG［4］對(duì)從1978到1985年間經(jīng)歷外科手術(shù)的568例乳腺癌患者進(jìn)行隨訪及分析，認(rèn)為發(fā)病年齡不是影響該組患者預(yù)后的因素。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病年齡確實(shí)是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與前者的研究結(jié)果是一致的。本研究結(jié)果顯示，雖然腫瘤大小、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、發(fā)病年齡、pTNM分期均是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，但均無法進(jìn)入COX模型，我們認(rèn)為，這是因?yàn)橐陨纤膫€(gè)臨床病理因素是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的混雜因素，故無法進(jìn)入本研究COX模型，不能成為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

乳腺癌是一種雌激素依賴腫瘤，ER、PR的檢測(cè)對(duì)判斷其預(yù)后、指導(dǎo)內(nèi)分泌治療具有一定指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組ER陽性率低于對(duì)照組(P＜0.01)，經(jīng)分析顯示ER能進(jìn)入最后的COX模型，說明ER是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立保護(hù)因素，可作為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與Ravdin PM等［8］的報(bào)道一致;本研究還發(fā)現(xiàn)ER的陽性表達(dá)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，這表明ER表達(dá)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況有可能聯(lián)合應(yīng)用來預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，與Lydia L等［9］的結(jié)論一致。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于乳腺癌患者的無病生存率或總生存率，PR是一個(gè)有意義的預(yù)后因子［10，11］，本研究結(jié)果顯示，PR不是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，我們認(rèn)為，這可能與本研究入組病例數(shù)不足或患者群體差異有關(guān)。

CerbB-2擴(kuò)增與腫瘤分化有關(guān)，CerbB-2過表達(dá)的乳腺癌對(duì)常規(guī)輔助化療反應(yīng)性不敏感，容易較早發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差［12］。本研究結(jié)果未顯示CerbB-2是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，可能是由于本研究入組病例數(shù)不足，或者由于所采用的免疫組化方法欠敏感(由于經(jīng)費(fèi)有限，本研究未能采用熒光原位雜交法對(duì)CerbB-2進(jìn)行檢測(cè))。

綜合本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與發(fā)病年齡、腫瘤大小、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、pTNM分期有關(guān);ER可作為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

［1］沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:1.

［2］紀(jì)小龍，施作霖.診斷免疫組織化學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1997:25-26.

［3］Maehle BO，Skjaerven R.Prediction of prognosis in axillary lymph node positive breast cancer patients:a statistical study.Br J Surg，1984，71(6):459-462.

［4］Muller AG，Van Zyl JA，Joubert G.Analysis of prognostic factors in 568 patients treated for breast cancer by surgery.J Surg Oncol，1989，42(2):126-131.

［5］Russo J，F(xiàn)rederick J，Ownby HE，et al.Predictors of recurrence and survival of patients with breast cancer.Am J Clin Pathol，1987，88(2):123-131.

［6］Merkel DE，Osborne CK.Prognostic factors in breast cancer.Hematol Oncol Clin North Am，1989，3(4):641-652.

［7］Diab SG，Elledge RM，Clark GM.Tumor characteristics and clinical outcome of elderly women with breast cancer.J Natl Cancer Inst，2000，92:550-556.

［8］Ravdin PM，Green S，Dorr TM，et al.Prognostic significance of progesterone receptor levels in estrogen receptor-positive patients with metastatic breast cancer treated with tamoxifen:results of a prospective Southwest Oncology Group study.J Clin Oncol，1992，10:1284-1291.

［9］Shek LL，Godolphin W.Model for breast cancer survival:relative prognostic roles of axillary nodal status，TNM stage，estrogen receptor concentration，and tumor necrosis.Cancer Res，1988，48:5565-5569.

［10］Skasko E，Paszko Z，Mazur S.A new look at the prognostic value of the estrogen，progesterone and epidermal growth factor receptors in breast cancer tissue.Neoplasma，2005，52:10-17.

［11］Van Belle V，Van Calster B，Brouckaert O，et al.Qualitative assessment of the progesterone receptor and HER2 improves the nottingham prognostic index up to 5 years after breast cancer diagnosis.J Clin Oncol，2010，28(27):4129-4134.

［12］Staaf J，Ringner M，Vallon-Christersson J，et al.Identification of subtypes in human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer reveals a gene signature prognostic of outcome.J Clin Oncol，2010，28(11):1813-1820.