鄭卓肇，田春艷，尚 瑤

肩關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)近年來(lái)的受關(guān)注度不斷提高，已經(jīng)逐步成為很多肩關(guān)節(jié)疾病的首選影像學(xué)檢查手段。為了全面、可靠地進(jìn)行臨床診斷，了解肩關(guān)節(jié)MRI技術(shù)和正常斷層解剖必不可少。本文將探討常見的肩關(guān)節(jié)MRI技術(shù)以及主要層面的MRI斷層解剖，以便了解肩關(guān)節(jié)MRI的正常影像特征。

1 肩關(guān)節(jié)MRI技術(shù)

肩關(guān)節(jié)MRI可分為常規(guī)掃描和MRI造影檢查，前者適應(yīng)癥主要為非特異性肩關(guān)節(jié)疼痛，包括肩袖病變、肌肉異常和骨異常，后者適應(yīng)癥主要為肩關(guān)節(jié)盂唇病變和盂肱韌帶損傷。不管采用哪種技術(shù)，肩關(guān)節(jié)MRI檢查時(shí)均應(yīng)該遵循全面(多方位掃描)、規(guī)范(選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位)、以及細(xì)致(保證足夠的空間分辨率)的基本原則。

常規(guī)掃描時(shí)，患者一般仰臥，手放置于體側(cè)，拇指朝上或外旋，常規(guī)使用表面線圈(肩關(guān)節(jié)線圈或通用包繞式表面線圈)。MRI造影檢查時(shí)，患者首先接受肩關(guān)節(jié)穿刺，一般在透視下經(jīng)前上途徑向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射10～12 ml的Gd-DTPA稀釋溶液，Gd濃度一般為1～6 mmol/L，注射后40分鐘內(nèi)接受MRI檢查。

本中心肩關(guān)節(jié)MRI常規(guī)掃描序列、方位及參數(shù)見表1(1.5 T)。軸位一般垂直于盂肱關(guān)節(jié)間隙，采用FS FSE PDW，主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌、及小圓肌病變。斜矢狀位垂直于岡上肌長(zhǎng)軸，主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時(shí)可評(píng)價(jià)喙肩弓。斜冠狀位是評(píng)估岡上肌腱斷裂的主要位置，定位時(shí)一般平行于岡上肌長(zhǎng)軸(圖1)。由于岡上肌腱在斜冠狀位上存在魔角效應(yīng)的影響，因此亮水序列(T2W或STIR)的TE值一般應(yīng)該設(shè)定在30 ms以上。雙斜冠狀位是指除了在軸位上平行于岡上肌長(zhǎng)軸外，在斜矢狀位上也平行于肱骨長(zhǎng)軸，此方位可更好顯示岡上肌腱病變(圖2)。

本中心肩關(guān)節(jié)MRI造影掃描序列、方位及參數(shù)見表2 (3.0 T)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)比劑后，一般以三個(gè)方位的脂肪抑制T1W掃描為主，但推薦至少補(bǔ)充一個(gè)方位(橫斷面或斜矢狀面)的非脂肪抑制T1W掃描。此外，由于不需進(jìn)行造影前的常規(guī)掃描，因此一般補(bǔ)充雙斜冠狀位或斜冠狀位FS FSE T2W，以便發(fā)現(xiàn)岡上肌腱上表面部分撕裂、肌腱內(nèi)部分撕裂、肩峰下滑囊病變以及肩鎖關(guān)節(jié)病變。如果采用1.5 T設(shè)備行肩關(guān)節(jié)MRI造影，掃描序列可類似，但建議增加采集次數(shù)，以保證圖像的信噪比。

表1 肩關(guān)節(jié)MRI常規(guī)掃描 (1.5 T)Table 1 Routine MRI Protocols for the Shoulder at 1.5 T

表2 肩關(guān)節(jié)MRI造影掃描 (3.0 T)Table 2 MR Arthrography Protocols for the Shoulder at 3.0 T

2 肩關(guān)節(jié)MRI斷層解剖

2.1 MRI軸位圖像(常規(guī)MRI圖3～6，MRI造影圖7～10)

軸位是評(píng)估肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要方位之一，對(duì)于前方、后方盂唇病變具有不可替代的價(jià)值。常規(guī)MRI可顯示前、后盂唇，但肩關(guān)節(jié)MRI造影通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)比劑，人為擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)內(nèi)相鄰結(jié)構(gòu)分界更清，從而可更準(zhǔn)確勾畫出盂唇、盂肱韌帶、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等解剖結(jié)構(gòu)。

2.1.1 經(jīng)岡上肌層面(圖3)

此層面岡上肌由后內(nèi)向前側(cè)方走行，其長(zhǎng)軸大致與身體標(biāo)準(zhǔn)冠狀面成45°角，其肌腱附著于肱骨大結(jié)節(jié)前上部。其中，肌腱前部表現(xiàn)為對(duì)比鮮明的低信號(hào)細(xì)長(zhǎng)纖維束，肌腱后部由于纖維寬短而顯示不滿意。

2.1.2 經(jīng)肱骨頭上部層面(圖4，圖7)

此層面可以觀察到喙突、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分、岡上肌腱附著部、岡下肌腱。肩關(guān)節(jié)MRI造影可更清晰地觀察上方盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分，并可以顯示上盂肱韌帶和喙肱韌帶。在經(jīng)喙突及其以上層面，肱骨頭上部一般表現(xiàn)為圓形。

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起自盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)向外走行，在肱骨頭小結(jié)節(jié)上方穿出肩袖間隙，之后進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，在肱骨頸水平退出結(jié)節(jié)間溝并與短頭腱融合。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱大體可分為關(guān)節(jié)內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝兩部分。

岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱共同構(gòu)成肩袖結(jié)構(gòu)。岡上肌腱從上方跨過肱骨頭而止于肱骨大結(jié)節(jié)外上部，岡下肌腱和小圓肌腱從后上及后方跨過肱骨頭而止于肱骨大結(jié)節(jié)后下部，而肩胛下肌腱從前方跨過肱骨頭止于肱骨小結(jié)節(jié)。

盂肱韌帶是前關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁的局限性增厚部分，包括上盂肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶。上、中盂肱韌帶多起于上盂唇，其中上盂肱韌帶向前走行與喙突相平行，止于小結(jié)節(jié)上方并與喙肱韌帶相融合；中盂肱韌帶形態(tài)變異較大，向前下走行，呈索狀結(jié)構(gòu)，止于肩胛下肌腱深部。

2.1.3 經(jīng)肱骨頭中上部、中部、中下部層面(圖5，圖6，圖8，圖9)

肱骨頭前方可見肩胛下肌及肌腱，后方上部為岡下肌及肌腱，后方下部為小圓肌及肌腱。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱可見位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。前、后盂唇表現(xiàn)為低信號(hào)的三角形或半圓形結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)MRI造影可更清楚地顯示前方及后方盂唇、關(guān)節(jié)囊和中盂肱韌帶。

盂唇為纖維軟骨，圍繞關(guān)節(jié)盂緣分布，加深關(guān)節(jié)窩, 與關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱一起維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在所有序列中，盂唇均表現(xiàn)為低信號(hào)，其基底部緊貼于關(guān)節(jié)盂及透明軟骨上。盂唇與透明軟骨相接處可有較大變異，如上方可存在盂唇下溝，前上方可存在盂唇下孔，盂唇與透明軟骨移行區(qū)也可在MRI上表現(xiàn)為線狀略高信號(hào)。盂唇的形態(tài)變異也較多，除常見的三角形或半圓形外，上盂唇可呈半月板樣，前上盂唇則可過小或缺如。

前部關(guān)節(jié)囊可根據(jù)附著位置的不同分為三種類型：Ⅰ型附著于盂唇，Ⅱ型附著于關(guān)節(jié)盂緣內(nèi)側(cè)1 cm 以內(nèi)，Ⅲ型附著于關(guān)節(jié)盂緣內(nèi)側(cè)1 cm 以外。前關(guān)節(jié)囊與肩胛下肌緊密相貼，中盂肱韌帶在盂緣旁向下走行，止于肩胛下肌腱深部。

2.1.4 經(jīng)關(guān)節(jié)盂下部層面(圖10)

此層面顯示關(guān)節(jié)盂下部、結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的橫斷面。在肩關(guān)節(jié)MRI造影時(shí)，還可以觀察下方盂唇、下盂肱韌帶前束。由于部分容積效應(yīng)和掃描方位的影響，下盂唇一般表現(xiàn)為條狀低信號(hào)影。下盂肱韌帶一般起自前下盂唇，止于肱骨解剖頸，可分為前束、腋窩束、后束，其中前束對(duì)于前方穩(wěn)定性最重要，前束與前下盂唇、關(guān)節(jié)囊一起被稱為前下盂唇韌帶復(fù)合體。在中立位時(shí)，下盂肱韌帶呈松弛狀態(tài),但在肩外展外旋位時(shí)，下盂肱韌帶呈緊張狀態(tài)。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘與關(guān)節(jié)腔交通，因而在MRI造影時(shí)其內(nèi)可見充盈造影劑。

2.2 MRI斜冠狀位圖像(常規(guī)MRI圖11～13)

2.2.1 經(jīng)肱骨頭前部層面(圖11)

在此層面及更靠前層面，主要顯示肩胛下肌及其肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。

2.2.2 經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)層面(圖12)

此層面及相鄰層面主要顯示岡上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱骨和關(guān)節(jié)盂、盂肱關(guān)節(jié)腔、上方盂唇。由于岡上肌腱下表面與關(guān)節(jié)囊融合，上表面與肩峰下滑囊壁融合，因此岡上肌腱完全分隔盂肱關(guān)節(jié)腔和肩峰下滑囊，當(dāng)岡上肌腱全層撕裂時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)腔和肩峰下滑囊就會(huì)相通。正常情況下，盂肱關(guān)節(jié)腔和肩峰下滑囊內(nèi)均有少量滑液，因此在脂肪抑制FSE T2加權(quán)圖像上呈線狀高信號(hào)影。

2.2.3 經(jīng)肱骨頭后部層面(圖13)

在此層面及更靠后層面，主要顯示岡下肌及其肌腱、小圓肌及其肌腱、以及肩后部肌肉。

2.2.4 MRI造影斜冠狀位圖像(圖14～16)

實(shí)習(xí)后期的主要壓力源來(lái)自就業(yè)。實(shí)習(xí)后期，實(shí)習(xí)護(hù)生在應(yīng)對(duì)日益繁重的實(shí)習(xí)任務(wù)之余，還需為未來(lái)做準(zhǔn)備。當(dāng)前就業(yè)的供需矛盾及部分護(hù)生過高的就業(yè)期望，使許多實(shí)習(xí)護(hù)生精疲力竭(“才發(fā)現(xiàn)護(hù)理專業(yè)也不是我們想象中那樣好就業(yè)”[2]，“競(jìng)爭(zhēng)那么激烈，找個(gè)編內(nèi)工作實(shí)在太難了”[6])。

在肩關(guān)節(jié)MRI造影中，除上述結(jié)構(gòu)外，還可以清晰地顯示上、下方盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起始部和關(guān)節(jié)內(nèi)部分、腋隱窩等結(jié)構(gòu)。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起于盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，構(gòu)成肱二頭肌腱盂唇復(fù)合體。

2.3 MRI斜矢狀位圖像(常規(guī)MRI圖17～19，MRI造影圖20～22)

斜矢狀位在肩部疾病診斷中的作用相對(duì)較小，主要是作為軸位或斜冠狀位的補(bǔ)充。斜矢狀位可觀察肩袖各組分的短軸斷面、喙肩弓、喙肱韌帶等。

2.3.1 經(jīng)肱骨頭外側(cè)層面(圖17，圖20)

圖24 肩關(guān)節(jié)ABER位脂肪抑制FSE T1W MR造影解剖：關(guān)節(jié)盂中部層面Fig 24 The fat-suppressed FSE T1-weighted ABER position MR arthrographic image through the medial glenoid.

此層面可見肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、和小圓肌腱近止點(diǎn)的區(qū)域，相互融合，從不同方向止于肱骨頭。

2.3.2 經(jīng)肱骨頭、肩峰層面(圖18，圖21)

此層面及鄰近層面完整顯示肩袖斷面結(jié)構(gòu)，由前至后依次為肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱。同時(shí)，可用于觀察肩峰形態(tài)：Ⅰ型，肩峰下表面為一平面；Ⅱ型，肩峰下表面為弧形凹面；Ⅲ型，肩峰下表面前部呈鉤狀突。

2.3.3 經(jīng)關(guān)節(jié)盂層面(圖19，圖22)

此層面顯示喙突、喙肱韌帶、喙肩韌帶、關(guān)節(jié)盂、和環(huán)形的盂唇。肩關(guān)節(jié)MRI造影還可以觀察到盂肱韌帶，位于關(guān)節(jié)盂前方，呈索狀低信號(hào)。

2.4 MRI造影外展外旋位(圖23～26)

MRI造影外展外旋位(abduction and external rotation, ABER位)為一種特殊體位掃描，患者仰臥，患側(cè)上肢肘部屈曲，手掌置于頭頸下方，手心朝上，使肩關(guān)節(jié)呈外展外旋位，一般在MRI造影中應(yīng)用，掃描定位平行于肱骨的長(zhǎng)軸。

2.4.1 經(jīng)關(guān)節(jié)盂前上部層面(圖23)

此層面主要觀察前上方盂唇、肱二頭肌腱盂唇復(fù)合體(上方盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱)和岡上肌腱。

2.4.2 經(jīng)關(guān)節(jié)盂中部、中后部層面(圖24，圖25)

此層面主要觀察前下盂唇韌帶復(fù)合體(前下盂唇、下盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊)、后上盂唇、岡上肌腱后部和岡下肌腱前部。ABER位使前下盂唇韌帶復(fù)合體承受最大的張力，從而可提高前下盂唇韌帶復(fù)合體病變的診斷敏感性。

2.4.3 經(jīng)關(guān)節(jié)盂后下部層面(圖26)

主要觀察下后部盂唇、岡下肌腱和小圓肌腱。