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致死性家族性失眠癥(Fatal Familial Insomnia，F(xiàn)FI)是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，是遺傳性朊蛋白病(Prion)的一種類型。自從1986年Lugaresi等［1］首次報道以來，迄今全球僅報道了 80 余例［2］，我國只有寥寥數(shù)例報道［3－5］。我院于2010年4～5月間連續(xù)收治了2例FFI患者，積累了本病的相關資料，進一步提高對此病的認識，有助于早期診斷、判斷預后，減少漏診和誤診，現(xiàn)將我們收治的2例患者的臨床和生物學特征及隨訪結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 來自2010年4～5月在中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科的2例致死性家族性失眠癥住院患者。病例1為女性，48歲，廣東省漢族人，入院前病程約2年。病例2為男性，31歲，廣東省漢族人，入院前病程半年。FFI的診斷標準見參考文獻［6］。

1.2 方法

1.2.1 血液及腦脊液檢查 入院后2例患者均進行常規(guī)的血液及腦脊液檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、風濕組合、抗中性粒細胞胞漿抗體組合、結(jié)核抗體、血沉、腫瘤標志物、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體的檢測。內(nèi)分泌方面除了空腹血糖、甲狀腺和甲狀旁腺功能外，還檢測了甲狀腺抗體、性激素、皮質(zhì)醇;腦脊液檢查包括常規(guī)、生化、14－3－3蛋白。

1.2.2 電生理及影像學等檢查 對病例1進行了動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、多導睡眠圖、腦電圖、頭顱MRI及PET CT檢查。由于病例2病情重，入院后病情急轉(zhuǎn)直下，入院第三天即進入昏迷狀態(tài)，故僅做了頭顱MRI及PET CT檢查，未及進行動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、多導睡眠圖、腦電圖檢查。

1.2.3 朊蛋白(Prion Protein，PrP)基因測序 ①DNA提取:抽取患者外周靜脈血5 mL，EDTA抗凝，4℃保存。應用試劑盒提取基因組DNA，于－20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?②PCR擴增:引物由上海英駿生物技術有限公司合成，上游引物:5-GGC AAA CCT TGG ATG CTGG-3，下游引物:5-CCC ACT ATC AGG AAG ATG AGG-3。PCR反應體系:總體積50 μL，包括:10×PCR buffer 5 μL，2.5 mmoLdNTPs 4 μL，引物各1 μL(10 pmoL)，Taq酶 0.5 μL，模板 DNA3μL，ddH2O 35.5 μL(補足 50 μL)。反應條件:94 ℃ 5 min ，94℃ 40 s、55 ℃ 40 s、72℃ 40 s共30個循環(huán)，72℃延伸10 min。PCR產(chǎn)物為759 bp;③PrP基因測序:利用QIAGEN試劑盒對PCR產(chǎn)物進行純化，再送中國疾病預防控制中心做進一步的檢測和測序。測序結(jié)果與標準人PrP基因序列進行比對。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 2例FFI患者均有陽性家族史，在成年起病。早期均突出表現(xiàn)為睡眠障礙且苯二氮艸卓類藥物治療無效，此后出現(xiàn)精神行為異常、認知功能損害、構(gòu)音障礙及自主神經(jīng)功能障礙。

但2例患者在主要臨床表現(xiàn)、療效與轉(zhuǎn)歸方面也存在差異。病例1入院時以意識模糊、共濟運動障礙為主，而病例2以皮質(zhì)醇、血糖、尿素氮等內(nèi)臟和內(nèi)分泌功能紊亂為主，意識狀態(tài)、運動系統(tǒng)則大致正常。同樣使用曲唑酮(商品名:美抒玉)等改善睡眠以及加強營養(yǎng)支持等治療，病例1病情趨穩(wěn)定而出院，死亡時總病程3年余;病例2病情進展迅速，于入院4天后死亡，總病程6個月。

2.2 血液及腦脊液檢查結(jié)果病例2的皮質(zhì)醇、血糖、肝腎功能均有異常，腦脊液14－3－3蛋白陽性，但病例1均正常。余所查血液及腦脊液檢查結(jié)果均基本正常。詳見表1。

2.3 電生理及影像學檢查結(jié)果例1患者的覺醒期間腦電圖主要為散在的低幅慢活動，少數(shù)散在低幅的α波和α活動，及δ活動。患者沒有明顯睡眠周期，似睡非睡時期的δ活動、睡眠梭形波、K復合體均明顯減少。提示患者腦功能彌漫受損。多導睡眠圖顯示睡眠結(jié)構(gòu)顯著紊亂，非快速眼動期睡眠中I期明顯增多，約占整個睡眠期97.3%，II、III期及快速眼動期睡眠則顯著減少。

兩例患者的頭顱MRI均顯示大腦和小腦輕度萎縮，以額葉明顯。MRA示腦動脈遠端分支較纖細、普遍減少，走行略僵硬。見圖1和圖2A。PET-CT檢查結(jié)果均顯示，2例患者呈現(xiàn)雙側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉、雙側(cè)丘腦葡萄糖代謝對稱性輕度減低，同時伴輕度腦萎縮。見圖2B。

2.4 PrP基因測序 2例患者均發(fā)現(xiàn)PrP基因532位堿基G突變?yōu)锳，導致178位氨基酸由天冬氨酸變?yōu)樘於０?D178N)，129位氨基酸多態(tài)性為M/M型。見圖3A和3B。在病例2還發(fā)現(xiàn)173位堿基為T-C的變異。經(jīng)過與人類基因庫進行比對，發(fā)現(xiàn)它是多態(tài)性變化。

表1 2例患者的實驗室檢查結(jié)果

圖1 病例1頭顱MRI T2加權(quán)成像顯示頂葉較顯著的腦萎縮。MRA示腦動脈遠端分支較纖細、普遍減少，走行略僵硬

2.5 典型病例 病例1，女性，48歲，漢族人。因“入睡困難2年余，行走不穩(wěn)、行為異常2月”于2010年4月15日入院?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，伴焦慮，曾診斷“神經(jīng)衰弱”，予對癥治療后略有好轉(zhuǎn)。入院前2月左右患者入睡困難加重，睡覺時出現(xiàn)雙手摸索、拽拉、雙下肢踩踏、蹬腿或互相摩擦的動作，伴口中喃喃自語或咀嚼、吞吐口水等動作。隨病程進展上述動作幅度逐漸增大，白天也常有自言自語，逐漸無法接觸。不能獨立行走，在旁人扶持下行走時軀干后傾、足跟著地、步態(tài)搖晃不穩(wěn)。記憶力明顯下降。伴有視幻覺、驚恐，汗液分泌顯著增加。上述癥狀逐漸加劇，曾多次于外院予“帕羅西汀、阿普唑侖”等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。病后食欲可，但體重減輕。

患者姐姐有類似病史，具體不詳，發(fā)病半年后死亡，生前無明確診斷。

入院查體:生命體征平穩(wěn);但神智模糊無法正常交流。時間、地點、人物定向力異常，近、遠事記憶力下降，計算力明顯下降;存在視幻覺;行走時腳后跟著地、軀干后傾;除構(gòu)音不清外，余顱神經(jīng)檢查正常;四肢肌張力、肌力正常，未見不自主運動;雙側(cè)指鼻試驗、誤指試驗、跟膝脛試驗欠準確，快速輪替試驗笨拙，Romberg's睜閉眼均陽性;全身深淺感覺檢查未見異常;雙側(cè)肢體腱反射對稱存在，病理征(－);頸無抵抗，雙側(cè)克氏征、布氏征陰性。

入院后給予曲唑酮改善睡眠，同時予以對癥支持治療，住院20余天后帶藥出院。跟蹤隨訪至死亡時總病程3年2個月。

病例2，男性，31歲，漢族人。因“睡眠障礙、精神、行為異常6月余”于2010年5月25日入院?；颊哂?009年12月在醫(yī)院照顧因類似癥狀而入院的父親時漸感疲勞、睡眠不足。其父親去世后患者開始出現(xiàn)睡眠障礙，先表現(xiàn)為易醒，逐漸出現(xiàn)入睡困難，伴睡眠中有不自主蹬腿、抓拿等動作，后期出現(xiàn)睡眠中突然起床從事拖地、刷牙、反復穿衣/脫衣等協(xié)調(diào)的活動。白天常常自言自語，同時感到胃部不適，納差，食欲進行性下降。有幻聽，聽到耳邊有聲音在議論他，但見不到說話的人。稱有人想害他。講話聲小欠清。記憶力下降。于當?shù)蒯t(yī)院診斷“抑郁癥”，治療無好轉(zhuǎn)，上述癥狀逐漸加重，全身乏力。近1月來出汗增多。病后精神、食欲、睡眠差，體重下降30～40斤。

患者父親2009年7月患類似病于病后9個月死亡，診斷不詳。

入院查體:生命體征平穩(wěn)，神志清楚，主動性差，時間、地點、人物定向力異常，近、遠事記憶力及計算力明顯減退;除構(gòu)音欠清、飲水嗆咳和吞咽困難外，其余顱神經(jīng)檢查均無異常;步態(tài)正常，四肢肌張力、肌力正常，未見不自主運動;全身深淺感覺檢查未見異常;共濟運動正常，雙側(cè)腱反射對稱減弱，病理征(－)，雙側(cè)掌頦反射陽性;頸無抵抗，雙側(cè)克氏征、布氏征陰性。

入院后給予美抒玉改善睡眠，加強腸內(nèi)、外營養(yǎng)等支持治療，病情仍迅速惡化，住院第4天后死亡?？偛〕?個月。

3 討論

FFI為一種常染色體顯性遺傳?。?］，本病的診斷［6－8］主要依據(jù)臨床特征以及陽性家族史、腦電圖、多導睡眠圖、PrP基因檢測等綜合做出診斷。該病的臨床特征為頑固性失眠，伴有交感神經(jīng)功能亢進及自主神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂，如:多汗、不明原因的高熱、心動過速、高血壓、呼吸不規(guī)則等?；颊弑憩F(xiàn)為運動功能失常，肌陣攣、震顫、共濟失調(diào)、反射亢進、肌強直等。癡呆癥狀不明顯，但可有輕度記憶力衰退及注意力不集中。常有幻覺并以“夢境”狀態(tài)出現(xiàn)。內(nèi)分泌紊亂有褪黑素、泌乳素、生長激素等的日夜周期性分泌節(jié)律失調(diào)，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，皮質(zhì)素分泌增加［2－3］。平均發(fā)病年齡為50歲，典型病程在7～36個月之間，平均病程大約18個月［9］。本文2例患者發(fā)病時均已成年，符合FFI的起病年齡特點。病程為6個月、36個月，也與FFI的典型病程相符。兩者均以進行性的失眠為主要癥狀，伴隨精神紊亂、認知功能障礙以及自主神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)也與FFI特點一致。但2例患者的病情特點有所不同，病程差異也較大，病例1的突出臨床特點為意識障礙、共濟運動障礙，內(nèi)分泌功能卻大致正常。而病例2的突出臨床癥狀是內(nèi)分泌功能紊亂，表現(xiàn)為皮質(zhì)醇顯著升高、血糖降低，意識、運動系統(tǒng)等其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)卻大致正常。盡管2例患者最終結(jié)果都是死亡，但是兩者的病程明顯存在差異，例2病情進展迅速。上述2例患者不同的臨床特征提示FFI的臨床表型確實具有異質(zhì)性。

圖2 A:病例2的MRI顯示患者腦萎縮，以額、顳葉明顯;B:病例2的PET-CT顯示雙側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉、雙側(cè)丘腦對稱性葡萄糖代謝輕度減低

圖3 A:病例1的PRNP基因檢測結(jié)果;B:病例2的PRNP基因檢測結(jié)果

FFI的病理特征是選擇性丘腦變性［10］，以丘腦腹前核和背內(nèi)側(cè)核受累最嚴重，可見神經(jīng)元明顯丟失;丘腦和下橄欖核也可見星形膠質(zhì)細胞增生;大腦皮質(zhì)海綿狀變性、小腦浦金野氏細胞減少等。而本研究的兩例患者的電生理及影像學檢查結(jié)果均提示全面腦功能衰退，以雙側(cè)頂葉、額葉、丘腦功能障礙為主，與文獻報道基本一致［2－8，10］。

FFI存在臨床表型的異質(zhì)性一直受到關注，但至今其發(fā)生機制仍未闡明。大量研究表明疾病的個體差異絕大部分原因都是遺傳因素所引起。鑒于FFI與PrP基因密碼子178處的GAC-AAC的點突變、與第129位多態(tài)性密碼子表達甲硫氨酸(MET)密切相關［7］，學者們將研究重點集中在對PrP基因與臨床表型的相關性分析。有研究認為FFI患者129位點上為MET純合子，與更短的病程、更多的丘腦損害以及更輕的皮質(zhì)改變相關，而129位點上雜合子MET/VAL則與長病程以及更廣泛的皮質(zhì)海綿狀神經(jīng)病理損害相關［11－12］。也有研究發(fā)現(xiàn)在起病年齡和病程方面，MET純合子病程持續(xù)時間明顯短于MET/VAL或VAL純合子患者。意大利作者也提出在FFI表型的患者中129MM純合子患者的病程持續(xù)時間最短［13］。但Padovani等［13］、Medori等［14］比較了密碼子 129 純合子和雜合子患者間的一些因素，如發(fā)病年齡、病程、組織病理所見和PrP-res沉著物，他們推測基因多態(tài)位點129并不能調(diào)節(jié)FFI的表型表達，遺傳異質(zhì)性和環(huán)境因素可能在FFI的表型異質(zhì)性中起到重要作用。國內(nèi)Shi等［3］報道一個FFI家系，有相同基因突變的患者，但發(fā)病年齡范圍從21歲～48歲，也支持這種觀點。

本研究的結(jié)果不支持 Montagna等［11］、Padovani等［13］、Monari等［12］的觀點。本報道的 2 例患者均為129位點上MET純合子，但臨床表現(xiàn)和病程轉(zhuǎn)歸卻差異很大。例1患者病程較長，具有明顯的認知功能損害及運動損害癥狀，提示患者存在廣泛的皮質(zhì)損害;例2患者則病程極短，意識清醒，具有顯著的內(nèi)分泌障礙癥狀，提示其有更多的丘腦損害以及更輕的皮質(zhì)改變。因此，本研究進一步證實了PrP基因多態(tài)位點129并不能調(diào)節(jié) FFI的表型表達，與 Padovani等［13］、Medori等［14］、Shi等［3］的觀點相一致。鑒于本研究中的 2 例患者PrP基因存在完全一致的典型的178密碼子突變和129密碼子MET純合子連鎖，例2與例1的重要區(qū)別在于同時還存在173位堿基多態(tài)性變化，推測可能是173位堿基變異與某些外界環(huán)境因素共同作用從而影響了疾病的表型，使得病程、病情、臨床表現(xiàn)方面均存在差異。這有待今后的研究進一步證實。

鑒于2例患者的臨床表現(xiàn)、各項檢測結(jié)果雖然各有異同，但是都存在PrP基因178密碼子突變和129密碼子MET純合子。因此，建議在臨床工作中對于具有上述臨床表現(xiàn)的患者，應重視對PrP基因檢測。如果發(fā)現(xiàn)存在典型的178密碼子突變、129密碼子MET純合子，可明確診斷為FFI。

另外，值得注意的是，本文報道的病程較長的例1患者，腦脊液14－3－3蛋白是陰性，而病程極短的例2患者的腦脊液14－3－3蛋白檢測則為陽性。推測可能與例2的病變嚴重、病情兇險有關。提示腦脊液14－3－3蛋白檢測或許可以成為判斷患者病情的一項臨床指標。由于本研究例數(shù)很少，尚無法得出肯定的結(jié)論。我們將繼續(xù)對此觀察、研究。

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