張美燕 楊瓊于欣 劉娜樊東升王華麗

我國研究資料顯示，卒中后認(rèn)知損害占37.1%［1］，認(rèn)知損害可能是腦血管病早期常被忽視的臨床表現(xiàn)，而認(rèn)知損害比年齡和軀體損害更能預(yù)測卒中預(yù)后［2］。國外研究發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知損害主要體現(xiàn)在執(zhí)行功能方面，與阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)相比，血管性癡呆(vasuclar dementia，VaD)記憶損害相對較輕，我國有研究報(bào)導(dǎo)輕度VaD表現(xiàn)為定向力、記憶、語言、視空間等全面降低［3］。del Ser 等［4］提出，血管性癡呆的發(fā)生是連續(xù)的病理過程，推測在血管性癡呆發(fā)生前，部分腦梗死患者已經(jīng)存在認(rèn)知功能損害期，腦梗死患者認(rèn)知功能障礙可能是血管性癡呆的早期表現(xiàn)。遺忘型輕度認(rèn)知損害(amnesic mild cognitive impairment，aMCI)被認(rèn)為是阿爾茨海默病早期危險(xiǎn)狀態(tài)。本研究旨在探討亞急性前循環(huán)梗塞型腦梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)患者的認(rèn)知功能特點(diǎn)，并與aMCI比較探討血管性因素和神經(jīng)退行性變因素所致認(rèn)知功能損害的異同。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 部分前循環(huán)梗死患者(PACI組)選自2008年5月至12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科門診和住院患者中的無癡呆的PACI亞型缺血性卒中患者。共入選29例，男26例，女3例，平均年齡(69±7)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):符合第四屆腦血管病會議的腦血管疾病的診斷要點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，除外嚴(yán)重意識障礙者(NIHSS的1a意識水平項(xiàng)目 ＞1分)，頭顱CT排除顱內(nèi)出血性疾病，年齡 ≥ 55歲，符合OCSP分型的PACI亞型標(biāo)準(zhǔn)［6］，不符合國際疾病分類診斷手冊第10版(ICD-10)癡呆標(biāo)準(zhǔn)(研究用)［7］。

1.1.2 aMCI組 選自2006年3月至2008年12月北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所記憶中心收集的病例庫，共35例，男16例，女19例，平均年齡(69±8)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡 ≥55歲，符合Petersen等［8］關(guān)于aMCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括:①有記憶障礙的主訴，并有知情者證實(shí);②可查出與年齡和文化程度不相符的記憶損害，臨床記憶量表的指向記憶成績低于同年齡和文化程度常模1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;③總體認(rèn)知功能基本正常，簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)≥27分，臨床癡呆量表(CDR)=0～0.5分;④日常生活能力保持正常(基本能完成乘交通工具外出和購物、算帳等)，日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)≤26分;⑤不符合國際疾病分類診斷手冊第10版(ICD-10)癡呆標(biāo)準(zhǔn)(研究用)［7］。所有臨床診斷由2位主治醫(yī)師以上完成。

1.1.3 對照組 選自2008年1月至12月北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所記憶中心收集的健康老年人，共60例，男31例，女29例，平均年齡(69±7)歲。所有入選者均排除可引起腦功能障礙的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重和不穩(wěn)定的內(nèi)科疾病。所有被試參加研究前均簽署知情同意書。

1.2 認(rèn)知功能評定工具 采用認(rèn)知功能篩選測驗(yàn)－中文版2.1(CASI)［9］進(jìn)行認(rèn)知功能評估。CASI量表包括20個(gè)條目，總分100分，反映長時(shí)記憶、短時(shí)記憶、注意力、心算力、定向力、抽象與判斷、語言能力、構(gòu)圖能力和思維流暢性等9個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，被稱為“袖珍的神經(jīng)心理成套測驗(yàn)”。CASI測試平均耗時(shí)15～20分鐘。所有PACI組患者在腦卒中發(fā)作3個(gè)月內(nèi)完成測查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，一般人口學(xué)與病史資料，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析;三組間認(rèn)知功能比較，將年齡、受教育年限、性別和病史中高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、卒中、吸煙和利手作為協(xié)變量進(jìn)行多因素分析統(tǒng)計(jì)，經(jīng)Bonferroni多重比較校正進(jìn)行組間比較。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)與病史資料 如表1所示，三組間年齡和冠心病史方面無明顯差異。與對照組相比，PACI組的男性比例、卒中史、高血壓病史和吸煙史方面均較高，而受教育程度和高血脂史均較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);aMCI組和對照組之間無顯著差異(P＞0.05)。PACI組與aMCI組相比，PACI組的男性比例、高血壓病史和吸煙史方面均較高，而受教育程度和高血脂史均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 三組間認(rèn)知功能比較 如表2所示，PACI組和aMCI組CASI總分，均比正常對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F(2)=8.547，P＜0.05］，而 PACI組與 aMCI組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在CASI分領(lǐng)域方面，與對照組相比，PACI組在心算力和定向力兩方面較差，aMCI組則在短時(shí)記憶、抽象與判斷能力和思維流暢性方面較差。PACI組與aMCI組比較，PACI組的心算力較aMCI組差，而短時(shí)記憶和思維流暢性方面則較好。上述結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05，表2)。

3 討論

PACI是大腦中動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端和各級分支或大腦前動(dòng)脈分支閉塞導(dǎo)致大小不等的中、小梗死灶［4］，血流供應(yīng)主要為大腦的額、頂、顳葉和基底節(jié)等腦區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照相比，無癡呆的PACI患者心算力和定向力明顯受損，提示缺血性腦卒中早期即可存在認(rèn)知損害，這與國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中存在包括計(jì)算力等領(lǐng)域的認(rèn)知損害結(jié)果一致［10－13］。CASI測驗(yàn)中心算力不僅反映計(jì)算能力，也反映思維的靈活性、記憶的保持力和注意力是否集中，而注意力更為關(guān)鍵，本研究中無癡呆的PACI患者心算力下降，提示可能還存在注意力方面的損害，而且也可能與思維靈活性下降有關(guān)，這很可能與PACI患者額葉功能缺陷有關(guān)，因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為額葉主管信息的順序化和信息整合，與注意、注意集中、抽象見解、概念形成、遠(yuǎn)見、問題解決、言語、粗大的和精細(xì)的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)［14］，血管性癡呆患者在記憶力減退過程中，逐漸表現(xiàn)突出的注意力不集中，計(jì)算力、定向力和理解力減退，因此，推測心算力很可能是血管性癡呆的早期表現(xiàn)。無癡呆的PACI患者出現(xiàn)定向力損害，很可能與缺血性腦卒中影響丘腦區(qū)域灌注，進(jìn)而造成功能損害有關(guān)，丘腦可將所有感覺信息投射到皮質(zhì)，受損后易產(chǎn)生記憶、言語、定向障礙。

與既往研究［3，15］報(bào)道不一致的是，在與正常對照的比較中，本研究并未發(fā)現(xiàn)PACI患者存在顯著的長時(shí)記憶與短時(shí)記憶下降，推測有兩方面原因，一方面，內(nèi)顳葉記憶系統(tǒng)被認(rèn)為主要與記憶功能有關(guān)，內(nèi)顳葉記憶系統(tǒng)可能為大腦后動(dòng)脈分支供血，屬于后循環(huán)梗死范圍，而本研究選的是部分前循環(huán)梗死的患者，所以記憶功能損害并不明顯;另一方面，卒中后認(rèn)知障礙與腦組織損傷多少、梗死數(shù)目、損傷部位及腦萎縮程度有關(guān)。因此，值得繼續(xù)結(jié)合梗死部位以及不同腦區(qū)梗死范圍等進(jìn)行深入研究。

表1 一般人口學(xué)資料與病史比較

表2 CASI總分及分領(lǐng)域認(rèn)知功能評分的組間比較

與正常對照組相比，aMCI組短時(shí)記憶、抽象與判斷能力以及思維流暢性均有下降，這與我們以往的研究結(jié)果［16］基本一致?，F(xiàn)有研究提示，aMCI個(gè)體發(fā)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)高于正常對照［8，17］，其神經(jīng)病理表現(xiàn)可能以神經(jīng)退行性變?yōu)橹鳎X血流灌注水平不足可能是aMCI向AD演變的預(yù)測因素［18］。本研究發(fā)現(xiàn)部分PACI組心算力較aMCI組差，提示與神經(jīng)退行性變相比，缺血性卒中對注意力相關(guān)結(jié)構(gòu)的影響可能更為突出，推測注意力障礙很可能是血管性癡呆的極早期表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，aMCI組短時(shí)記憶比PACI組受損更明顯，這與袁晶等［19］的報(bào)道很相近，與非癡呆血管性認(rèn)知損害相比，aMCI患者較早出現(xiàn)嚴(yán)重的情景記憶損害。本研究還發(fā)現(xiàn)aMCI患者的思維流暢性操作表現(xiàn)明顯不如PACI患者，思維流暢性測驗(yàn)在一定程度上反映執(zhí)行功能，這與袁晶等［19］非癡呆血管性認(rèn)知損害患者以執(zhí)行功能的定勢轉(zhuǎn)移障礙為主的發(fā)現(xiàn)略存差異，推測可能的解釋有:①執(zhí)行功能并非單一功能，涵蓋抽象推理、優(yōu)勢抑制、定勢轉(zhuǎn)移、計(jì)劃、流暢性和工作記憶等多個(gè)亞領(lǐng)域，本研究中的思維流暢性僅能在某一層面反映執(zhí)行功能，今后值得深入探索缺血性卒中執(zhí)行功能各亞領(lǐng)域的變化趨勢。②盡管既往研究曾發(fā)現(xiàn)卒中的認(rèn)知損害主要為執(zhí)行功能損害［20］，可能與研究被試選擇有關(guān)，盡管本研究中PACI患者在卒中發(fā)生3個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行認(rèn)知測查，但所有被試都是在其肢體功能恢復(fù)至可完成為時(shí)15～20 min測試的前提下進(jìn)行，肢體康復(fù)過程中患者的腦功能可能也有逐漸恢復(fù)并穩(wěn)定的趨勢，因此，表現(xiàn)出來的執(zhí)行功能損害并非特別突出。相反，已有研究［16］提示，aMCI患者以記憶障礙為主，但與健康老人相比，仍存在輕微執(zhí)行功能損害。③執(zhí)行功能并非由大腦某一局部來完成，是整個(gè)大腦協(xié)同作用的結(jié)果。缺血性卒中早期所累及的腦區(qū)還比較局限，缺血逐漸進(jìn)展的過程可能是造成執(zhí)行功能損害更主要的原因。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)無癡呆的PACI患者存在一定認(rèn)知損害，以心算力和定向力為主，與aMCI相比，PACI以心算力損害為主，而aMCI以短時(shí)記憶和思維流暢性損害為主，提示缺血性腦卒中所累及的認(rèn)知領(lǐng)域可能不同于神經(jīng)退行性變，心算力可能是缺血性卒中所致認(rèn)知損害的極早期表現(xiàn)，其神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚待闡述，今后值得根據(jù)梗死部位以及范圍進(jìn)行深入研究，并結(jié)合結(jié)構(gòu)與功能影像學(xué)技術(shù)進(jìn)一步探索，同時(shí)還值得對缺血性卒中患者進(jìn)行隨訪，了解有助于缺血性卒中事件認(rèn)知結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)。

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