李俊龍 閻家駿 浙江省紹興市人民醫(yī)院泌尿外科 紹興 321000

陳 煒 浙江大學醫(yī)學院免疫研究所

體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URS-PL）是目前治療輸尿管下段結石的有效方法。ESWL具有無需麻醉、治療費用低等優(yōu)點，而URS-PL具有較高的一次碎石率和凈石率。目前兩種術式的比較研究大多集中在碎排石的有效性及安全性方面，對機體微觀的分子免疫功能狀況的影響未見報道。本研究旨在探討ESWL與URS-PL兩種術式對機體紅細胞免疫功能的影響及臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月—2009年7月收治輸尿管下段結石患者61例，隨機分為ESWL組31例，男19例，女12例，年齡22～69歲，平均47.3歲；結石直徑0.6～1.2cm，平均0.8cm；有腎絞痛或腎區(qū)脹痛病史25例，結石梗阻導致輕度腎積水28例。URS-PL組30例，男21例，女9例，年齡27～73歲，平均52歲；結石直徑0.6～1.2cm，平均0.9cm；有腎絞痛或腎區(qū)脹痛病史23例，結石梗阻導致輕度腎積水24例，較嚴重腎積水6例。

1.2 診斷標準 參照《吳階平泌尿外科學》“輸尿管結石”診斷標準[1]：有典型腎絞痛病史，影像學檢查（B超、CT、X 線腹部平片（KUB）或靜脈腎盂造影（IVP））明確輸尿管下段結石。入選標準：KUB及IVP或CT示結石位于骶髂關節(jié)下緣下方輸尿管內，或B超提示結石位于輸尿管下段，無手術禁忌的患者。

2 治療方法

ESWL組經腸道準備，采用俯側臥位。德國多尼爾碎石機體外沖擊波碎石，電壓8～12kV，沖擊次數(shù)2000～2500次。URS-PL組予小劑量丙泊酚靜脈全身麻醉，采用截石位。德國WolfF9.8輸尿管鏡入患側輸尿管內，見到結石，氣壓彈道碎石探桿將結石擊碎，直徑小于0.2cm，異物鉗取，留置F4.5雙J管一根。

檢測指標及方法：術前1天、術畢30min及術后1、4天分別抽取患者肘靜脈血10mL備用。①紅細胞懸液制備：取不抗凝靜脈血制成濃度為1.25×107/mL的紅細胞懸液，采用郭峰法[2]備測紅細胞C3b受體花環(huán)率（RBC-C3bRR）、紅細胞免疫復合物花環(huán)率（RBC-ICR）、腫瘤紅細胞花環(huán)率（TRR）。②酵母菌懸液制備：取高活性干酵母制成菌濃度為1×108/mL懸液，備測RBC-ICR。③致敏酵母菌懸液制備：用豚鼠血清及酵母菌懸液制成濃度為1×108/mL的致敏酵母菌懸液，備測定RBC-C3bRR。④紅細胞免疫功能檢測：按文獻方法[1]測定 RBC-C3bRR、RBC-ICR、TRR。所用補體致敏酵母多糖凍干試劑、酵母多糖凍干試劑及艾氏腹水癌細胞由第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院免疫室提供。

3 結 果

ESWL組患者紅細胞免疫功能術前、術后無明顯變化（P＞0.05）；URS-PL 組患者術畢 30min、術后 1、4天紅細胞免疫功能活性均下降，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。與 ESWL 組比較，URS-PL組術畢30min、術后1、4天紅細胞免疫功能活性降低（P＜0.05，P＜0.01），見表1。

表1 ESWL組與URS-PL組紅細胞免疫功能比較（） %

表1 ESWL組與URS-PL組紅細胞免疫功能比較（） %

注：與術前 1 天比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與 ESWL 組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組 別 n/例 RCRR RICR TRR ESWL組 31 術前1天 32.08±6.52 11.57±4.85 46.53±8.85術畢 30min 31.25±6.63 11.76±4.54 45.64±8.73術后 1 天 31.46±6.67 11.68±4.65 45.87±8.74術后 4 天 32.65±5.94 12.05±4.87 46.70±8.83 URS-PL組 30 術前1天 33.35±6.45 12.66±4.25 48.78±7.58術畢 30min 27.43±5.77*△ 9.52±4.14*△ 41.34±7.82*△術后 1 天 20.02±5.52**△△ 6.11±4.45**△△ 35.34±6.87**△△術后 4 天 29.30±4.11*△ 9.71±4.52*△ 44.79±7.28*△

4 討論

ESWL與URS-PL是目前治療輸尿管下段結石（＞0.6cm）兩種非常有效的手段。影響患者選擇治療方式的因素除療效因素如碎石率、結石清除率外，還包括結石清除速率、手術時間、患者對侵入性手術的接受及滿意度、費用—效益、X線暴露時間、支架管置入以及并發(fā)癥等[3-4]。一般認為，ESWL相對URSPL具有免麻醉、非侵入性和醫(yī)療費用低等優(yōu)點，但存在輸尿管下段結石因腸道影響定位困難、結石排凈率稍低和再次治療率稍高等不足；URS-PL則需麻醉、有侵入性，更易造成輸尿管穿孔、撕脫和狹窄等較為嚴重的并發(fā)癥。PEARLE等[5]前瞻性隨機研究對比了ESWL與URS-PL治療輸尿管下段結石患者的療效及患者滿意度，報道顯示，無論ESWL與URSPL，完成X線影像隨訪的患者均100%獲得結石清除；ESWL組患者滿意度94%，URS-PL組為87%。

研究[6]表明，紅細胞具有識別、黏附、殺傷抗原及清除免疫復合物（IC）的功能，參與機體免疫調控，并有完整的自我調控系統(tǒng)，是機體免疫系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)。目前認為，手術創(chuàng)傷時紅細胞免疫功能受損與脂質過氧化反應增強有關。氧自由基通過脂質過氧化反應導致組織細胞損傷，并產生丙二醛（MDA）[7-8]。劉曉玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)，RBC-C3bRR降低與血漿MDA含量升高呈負相關，提示紅細胞免疫功能低下可能與脂質過氧化反應增強密切相關。本組發(fā)現(xiàn)，ESWL組患者紅細胞免疫功能術前、術后無明顯變化（P＞0.05），提示ESWL對患者損傷輕微。URS-PL組患者術畢、術后1、4天RCRR、RICR及TRR較術前均明顯降低（P＜0.05），術后4天仍未恢復正常。提示患者術后紅細胞免疫活性下降，表明URL手術創(chuàng)傷或應激作用可能改變或抑制紅細胞1型補體受體（CR1）黏附活性，損害紅細胞的免疫功能。

本組結果顯示，ESWL患者術后紅細胞免疫功能無明顯變化，說明該術式對機體免疫功能基本無影響，該結果與文獻報道相一致[10]。URS-PL患者術后紅細胞免疫功能活性明顯下降，說明該術式對機體免疫功能有明顯的抑制作用。然而，手術應激、麻醉等均可影響患者的免疫功能[11]。ESWL組和URS-PL組患者除了術式差異，URS-PL組尚需在全麻下進行，為避免麻醉對機體免疫功能造成較大的影響，我們采用了目前對免疫功能影響較小的靜脈麻醉藥—丙泊酚。據(jù)研究顯示，接受相同術式，進行丙泊酚靜脈麻醉的患者術后機體免疫功能狀態(tài)與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[12-13]。說明麻醉對患者機體免疫功能抑制作用輕微。

ESWL與URS-PL均為治療輸尿管下段結石的微創(chuàng)術式，同樣存在著組織損傷。ESWL高能沖擊波產生的脈沖性高壓，使細胞結構改變，微血管、淋巴管破裂；產生空化效應可以使局部高溫高壓，引起水分子裂解，產生氧自由基誘發(fā)細胞凋亡。URS-PL壓縮氣體產生能量，碎石過程釋放熱量，產生沖擊幅度，造成輸尿管壁水腫和出血等一過性損傷；同時機械牽拉刺激導致植物神經功能紊亂，進而可能影響神經—內分泌功能，分泌和釋放內源性阿片類物質、下丘腦—垂體—腎上腺軸激素以及兒茶酚胺，這些物質均能抑制機體細胞免疫功能。本組結果提示，URS-PL對機體紅細胞免疫功能有抑制作用，而ESWL對機體紅細胞免疫功能影響輕微，因此從微觀免疫應答反應衡量機體創(chuàng)傷程度，體外沖擊波碎石術優(yōu)于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。

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