楊海濤，熊 鷹，周 峰

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

隨著人們生活質(zhì)量的提高以及對醫(yī)學(xué)認(rèn)識的深入，越來越多的乳腺包塊得到早期發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)的乳腺包塊需要通過手術(shù)來確診及治療。目前，大部分乳腺包塊患者均采用局麻下包塊切除，但在無鎮(zhèn)靜的情況下行包塊切除及等待病理回報期間患者都是清醒狀態(tài)，對手術(shù)、對疾病的焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性情緒產(chǎn)生急性心理應(yīng)激反應(yīng)。有研究報道，這種急性心理應(yīng)激的主要危害是影響術(shù)后的免疫功能，影響機(jī)體傷口愈合的進(jìn)程，成為一些病毒感染、艾滋病以及癌癥的病因?qū)W特征[1]。在局麻的同時給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療不但可以避免全身麻醉帶來的風(fēng)險，節(jié)省住院期間總醫(yī)療費用，更可以干預(yù)急性心理應(yīng)激，從而降低對術(shù)后免疫功能的影響。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，可廣泛作用于哺乳動物的大腦，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用。本實驗旨在研究局麻下乳腺包塊切除術(shù)中使用右美托咪定對術(shù)后免疫功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2010年6月～2010年12月，年齡30～50歲、ASAⅠ～Ⅱ級擇期局麻下行乳腺包塊切除術(shù)的病人80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。

1.2 方 法

切除乳腺包塊所使用的局麻藥是1%利多卡因，根據(jù)包塊的大小、深淺及病人對疼痛的耐受能力調(diào)整局麻藥的劑量。本實驗中利多卡因用量為200～300 mg。右美托咪定組在局麻的同時復(fù)合右美托咪定，使病人在手術(shù)期間保持睡眠狀態(tài)。右美托咪定的負(fù)荷劑量為0.7 μg/kg于10 min內(nèi)輸入，此后保持術(shù)中生命體征穩(wěn)定及對手術(shù)刺激無體動的前提下調(diào)節(jié)維持劑量0.2～0.3 μg/kg·h，術(shù)畢停藥；對照組只行局麻而不予鎮(zhèn)靜劑。若術(shù)中病理回報為良性則結(jié)束手術(shù)；若回報為惡性則改為全麻繼續(xù)行根治性手術(shù)。由于全麻本身對手術(shù)病人的應(yīng)激及免疫功能有較復(fù)雜的影響[2]，故接受全麻者退出該實驗。右美托咪定組退出16例，研究例數(shù)為24；對照組退出14例，研究例數(shù)為26例。兩組病人均于手術(shù)開始前10 min抽血檢測CD4、CD8，并行VAS疼痛評分及SCL-90心理評估，術(shù)中記錄生命體征變化，術(shù)畢即刻重復(fù)抽血檢測CD4、CD8，術(shù)后VAS疼痛評分及SCL-90心理評估對照組在術(shù)畢即刻實施，而實驗組則在病人完全清醒后進(jìn)行(本實驗中術(shù)畢10 min可達(dá)完全清醒)，兩組均隨訪術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后切口愈合、切口感染、肺部感染等情況)。CD4、CD8測定采用免疫組化堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標(biāo)法(APAAP)。試劑盒由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物醫(yī)學(xué)公司提供，測定由大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生化室完成。VAS疼痛評分從1～10分表示疼痛的嚴(yán)重程度，總分為10分，術(shù)前1 d向患者詳細(xì)介紹該評分方法并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。SCL-90心理評估是當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病檢查量表，對有心理癥狀(有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣)的人有良好的區(qū)分能力，可用于急性心理應(yīng)激后的心理狀態(tài)評估。該量表共有90個項目，每個項目用1～5分的評分標(biāo)準(zhǔn)來代表癥狀嚴(yán)重程度，總分即為90個項目的得分總和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對象手術(shù)前后SCL-90評分比較

右美托咪定組術(shù)后SCL-90評分低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.01)，且該組術(shù)后較術(shù)前評分降低，差異有顯著性意義(P<0.05)；對照組則術(shù)后高于術(shù)前，差異有顯著性意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后SCL-90評分比較

2.2 兩組研究對象手術(shù)前后VAS鎮(zhèn)痛評分比較

右美托咪定組術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.01)，該組手術(shù)前后差異無顯著性意義(P>0.05)；對照組則術(shù)后高于術(shù)前，差異有顯著性意義(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組研究對象手術(shù)前后CD4、CD8及CD4/CD8的比較

右美托咪定組術(shù)后CD8低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，CD4/CD8高于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，而術(shù)后CD4的變化與對照組比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。

2.4 兩組研究對象住院期間術(shù)后隨診觀察

表2 手術(shù)前后VAS評分比較

對兩組研究對象住院期間術(shù)后隨診觀察(包括切口愈合延遲，切口感染，其他部位的感染，如肺部感染，口腔感染等)，僅對照組出現(xiàn)1例切口感染。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會因素對人類健康的影響越來越受到人們的關(guān)注。機(jī)體保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，主要依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(NES)和免疫系統(tǒng)(IMS)的相互調(diào)節(jié)和制約。作為外環(huán)境刺激的主要控制、解釋和聚合部位的CNS，可通過下丘腦-垂體-靶腺軸影響NES；而NES的一些激素(如促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子)可促使淋巴細(xì)胞釋放具有免疫活性的免疫介質(zhì)(如ir-ACTH和ir-Endorphin)，從而影響細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答[3]。

表3 手術(shù)前后CD4、CD8及CD4/CD8的比較

CD4(正常值56%～76%)和CD8(正常值38%～52%)是機(jī)體細(xì)胞免疫的重要指標(biāo)。CD4下降常提示免疫力低下，如病毒感染、惡性腫瘤、結(jié)核等；CD8增高常提示自身免疫性疾病，如再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。CD4/CD8比值則是免疫調(diào)節(jié)的一項指標(biāo)，正常值為1.4～2.0，<1.4提示免疫缺陷，>2.0提示自身免疫性疾病。有研究證實急性心理應(yīng)激對免疫功能的影響體現(xiàn)在使CD8及NK細(xì)胞增加，而T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)下降，導(dǎo)致術(shù)后感染性疾病的發(fā)生[4]。本實驗中右美托咪定組術(shù)后CD4與對照組比較差異無顯著性意義(P>0.05)，但術(shù)后CD8低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，且術(shù)后CD4/CD8比值高于對照組，差異亦有顯著性意義(P<0.05)。且對于術(shù)后并發(fā)癥的隨訪，對照組出現(xiàn)1例切口感染，進(jìn)一步表明使用右美托咪定干預(yù)了局麻術(shù)中急性心理應(yīng)激，從而改善了術(shù)后的免疫功能。

作者認(rèn)為，右美托咪定實現(xiàn)對急性心理應(yīng)激的免疫保護(hù)作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)通過鎮(zhèn)靜降低急性心理應(yīng)激反應(yīng)，從而間接起到術(shù)后免疫保護(hù)作用。右美托咪定具有充分的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抗交感作用[5]，可改善患者的焦慮狀態(tài)，阻斷應(yīng)激時下丘腦-垂體-靶腺軸的正反饋作用，降低急性心理應(yīng)激反應(yīng)。本實驗中右美托咪定組術(shù)后SCL-90評分明顯低于對照組，說明右美托咪定可以明顯改善術(shù)后焦慮狀態(tài)，且該組手術(shù)前后自身比較術(shù)后對比術(shù)前降低差異亦有顯著性意義，提示右美托咪定甚至可以一定程度上糾正術(shù)前的焦慮狀態(tài)。(2)通過鎮(zhèn)痛降低急性心理應(yīng)激，從而間接起到術(shù)后免疫保護(hù)作用。疼痛是與實際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺及情感體驗，它與急性心理應(yīng)激的關(guān)系是相互影響的。強(qiáng)烈的疼痛可以引起急性心理應(yīng)激的發(fā)生，而當(dāng)人們感到緊張、害怕、焦慮，處于心理應(yīng)激時，也會覺得遭受的痛苦經(jīng)歷更強(qiáng)烈，反之則對疼痛耐受的閾值提高。充分的鎮(zhèn)痛也會在一定程度上降低急性心理應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定除了鎮(zhèn)靜外還有一定的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛機(jī)制可用其作用于神經(jīng)末梢ɑ2腎上腺素受體來解釋。有研究證明在局麻下行鼻竇手術(shù)，給予右美托咪定可以提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用(平均VAS值3.2±0.8)[6]。本實驗中，右美托咪定組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，這一方面是由于右美托咪定的術(shù)中鎮(zhèn)靜提高了病人對疼痛的閾值，另一方面則是因為它本身的鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮效果。(3)通過自身對免疫抑制的削減而直接起到術(shù)后免疫保護(hù)作用。右美托咪定本身可通過降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子的產(chǎn)量來削減免疫抑制的作用[7]。有文獻(xiàn)報道，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的腹部手術(shù)患者，其術(shù)后24 h體內(nèi)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)較丙泊酚組低[8]；有一項后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定鎮(zhèn)靜的ICU患者繼發(fā)感染的機(jī)率少于咪達(dá)唑侖組[9]。

右美托咪定可以通過多種作用方式來干預(yù)局麻手術(shù)中的急性心理應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)前及術(shù)后焦慮狀態(tài)，減輕術(shù)后VAS評分，對術(shù)后患者的免疫功能有一定的保護(hù)作用。此種局麻復(fù)合右美托咪定的麻醉方式不單可以應(yīng)用于乳腺包塊切除術(shù)，還可以推廣到其他局麻手術(shù)或內(nèi)鏡檢查或難以配合的影像學(xué)檢查中。

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