劉更新，曹素芬 ，柴潤(rùn)國(guó) ，張艷霞 ，曾 光

1.廊坊市衛(wèi)生學(xué)校，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北廊坊 065000；3.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，北京 100050

抗生素開(kāi)創(chuàng)了抗菌治療的新時(shí)代，它使感染性疾病死亡率大大降低，但隨之而來(lái)的結(jié)果是抗生素的不合理應(yīng)用，造成大量耐藥菌的出現(xiàn)，給醫(yī)院感染控制帶來(lái)了更大的困難。由于廣譜抗生素的大量使用，難治性感染越來(lái)越多，真菌感染發(fā)病率也明顯增加。我國(guó)抗生素濫用情況尤為嚴(yán)重，世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)80%，其中，使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平[1]?？股厥褂貌划?dāng)是造成醫(yī)院感染和耐藥菌增多及蔓延的重要原因，因此加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用勢(shì)在必行。

大多數(shù)對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)問(wèn)題的研究采用定量方法進(jìn)行，這類(lèi)研究能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的原因及危險(xiǎn)因素，也可提出一些針對(duì)性預(yù)防措施，然而，這些措施一般針對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的客觀方面。如果感染預(yù)防措施不能被執(zhí)行者接受并認(rèn)真落實(shí)，也是徒勞無(wú)功的，因此干預(yù)對(duì)象能否接受并認(rèn)真執(zhí)行諸如抗生素應(yīng)用等規(guī)定措施，是開(kāi)展好醫(yī)院感染預(yù)防與控制的關(guān)鍵。在抗生素管理研究中，常常涉及到一些敏感問(wèn)題。對(duì)于敏感問(wèn)題的測(cè)量，盡管有些學(xué)者使用了一些定量的測(cè)量技術(shù)，但是總有不足之處。而定性研究在探討人類(lèi)的敏感問(wèn)題方面有其獨(dú)到之處。例如在抗生素應(yīng)用行為研究中，對(duì)醫(yī)生及患者行為的研究是極其敏感和困難的，這就給抗生素應(yīng)用的行為干預(yù)帶來(lái)了困難。因此需要用新的研究方法進(jìn)行測(cè)量。定性研究在社會(huì)學(xué)和人類(lèi)學(xué)研究中應(yīng)用較普遍，能夠獲得人們想法、感受等方面較深層反應(yīng)的信息[2]，可以作為定量研究的補(bǔ)充研究方法，在醫(yī)院感染預(yù)防與控制領(lǐng)域得到應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

河北省廊坊市14所市級(jí)及縣級(jí)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士、感染科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、藥房等專(zhuān)業(yè)人員，其他人員如管理人員、患者、藥品推銷(xiāo)商等。

1.2 研究方法

1.2.1 背景資料 應(yīng)用橫斷面調(diào)查收集抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀資料。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)觀察[3-4]①使用機(jī)構(gòu)觀察提綱，進(jìn)行重點(diǎn)科室、部位、環(huán)節(jié)的觀察，觀察內(nèi)容包括環(huán)境、制度及執(zhí)行等情況；②人物觀察：每科2人，觀察醫(yī)生、護(hù)士行為，檢驗(yàn)科人員操作、標(biāo)本采集情況。

1.2.3 個(gè)人深入訪談[4]訪談員2人一組，1人為訪談員，1人為記錄員，按照訪談框架，在征得訪談對(duì)象同意后，對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面訪談。此次現(xiàn)場(chǎng)共訪談對(duì)象400人，每次訪談持續(xù)時(shí)間在20～30 min。

1.2.4 專(zhuān)題小組討論[4-5]訪談員3人一組，1人為訪談員，1人為記錄員，另1人為觀察員，按照訪談框架內(nèi)容，對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行討論，并做現(xiàn)場(chǎng)筆記；討論結(jié)束后小組成員一起對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行整理、歸納。參加討論的包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感染科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、藥劑科等人員。

2 結(jié)果

不同科室抗菌藥物使用情況見(jiàn)表1。1 911例患者中使用抗生素的為1 436例，占住院病例的75.1%；做細(xì)菌培養(yǎng)的有238例，占12.6%，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者52例，占2.7%，距衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范要求細(xì)菌培養(yǎng)率為50%以上相差甚遠(yuǎn)。

3 討論

3.1 抗生素不合理應(yīng)用的原因

3.1.1 藥品流通體制 在市場(chǎng)體制的條件下，醫(yī)院、醫(yī)生及社會(huì)在各種經(jīng)濟(jì)和利益機(jī)制的支配下，都對(duì)抗生素的應(yīng)用與濫用產(chǎn)生了深刻的影響，而藥品經(jīng)銷(xiāo)環(huán)節(jié)過(guò)多、過(guò)雜、藥品價(jià)格居高不下是抗生素濫用的溫床。截止目前，我國(guó)雖先后多次降低了部分藥品價(jià)格，但沒(méi)有從根本上動(dòng)搖藥品的總體價(jià)格。在藥品高價(jià)格的背后就是各個(gè)利益主體：藥品生產(chǎn)商、藥品經(jīng)銷(xiāo)商、醫(yī)院、藥房、醫(yī)生。事實(shí)上，從藥品生產(chǎn)到流通領(lǐng)域，要經(jīng)過(guò)總經(jīng)銷(xiāo)、省地市藥品代理商、醫(yī)院、藥劑科、醫(yī)生等環(huán)節(jié)，藥品最終到達(dá)消費(fèi)者手中，價(jià)格已翻倍。專(zhuān)家推薦抗生素應(yīng)用簡(jiǎn)單原則是：能用窄譜，不用廣譜；能用低級(jí)，不用高級(jí)；能用一種藥，不聯(lián)合用藥。但在強(qiáng)大利益面前，這種原則往往會(huì)被打破，藥品級(jí)別越高，價(jià)格越貴，受利益驅(qū)動(dòng)，這種藥越容易上處方。

表1 不同科室抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

3.1.2 體制因素 財(cái)政投入不足，醫(yī)院為了生存與發(fā)展，不得不想盡辦法創(chuàng)收節(jié)支，藥品收入是醫(yī)院收入的一個(gè)重要渠道，盡管衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定藥品收入不得超過(guò)醫(yī)院收入的45%，但實(shí)際上達(dá)到此規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)少，本研究14所醫(yī)院藥品收入均占醫(yī)院收入的50%以上，越是基層醫(yī)院比例越高。

3.1.3 醫(yī)生因素 醫(yī)生的處方行為是抗生素應(yīng)用的直接體現(xiàn)，醫(yī)生處方行為受知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度及醫(yī)德等方面的因素影響，從客觀上講醫(yī)生的處方行為受本人的診斷水平、用藥知識(shí)的影響，這與醫(yī)生接受的醫(yī)學(xué)教育、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療環(huán)境如診斷條件、有關(guān)信息來(lái)源以及進(jìn)行交流及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)相關(guān)，許多醫(yī)生用藥沒(méi)有對(duì)藥品毒副作用、抗生素耐藥而引起醫(yī)院感染所造成的危害程度有足夠的認(rèn)識(shí)，甚至在強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下出現(xiàn)醫(yī)德扭曲，而不顧患者利益。現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)大量抗生素與抗病毒藥同時(shí)開(kāi)的處方，說(shuō)明相當(dāng)部分醫(yī)生抗生素知識(shí)缺乏又不重視病源學(xué)檢查，全憑經(jīng)驗(yàn)用藥，造成抗生素盲目使用[6]；有相當(dāng)一部分醫(yī)生對(duì)抗生素濫用或不適宜應(yīng)用的危害性認(rèn)識(shí)不足，先試用，無(wú)效再換藥的現(xiàn)象在醫(yī)生中普遍存在，沒(méi)有進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)的習(xí)慣。造成醫(yī)生這種態(tài)度的原因很復(fù)雜：一是抗生素濫用的危害性在宣傳上不到位，二是抗生素所引起的不良反應(yīng)與危害不是立竿見(jiàn)影的，使醫(yī)生與患者很難把服用抗生素與醫(yī)院感染兩者從因果關(guān)系的角度聯(lián)系在一起；三是醫(yī)生明知故犯，醫(yī)生懂得抗生素的知識(shí)，也知道患者更應(yīng)采取哪類(lèi)抗生素治療，處方行為往往受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)[7]。

3.1.4 患者因素 如果醫(yī)生對(duì)抗生素濫用危害性認(rèn)識(shí)不足，患者對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)更是片面，患者及家屬對(duì)抗生素的抗菌作用了解更多，對(duì)抗生素的作用原理、適應(yīng)證、毒副作用了解甚少?；颊邔?duì)抗生素的認(rèn)識(shí)受信息來(lái)源的影響，而形成這種片面認(rèn)識(shí)表現(xiàn)出對(duì)抗生素應(yīng)用的錯(cuò)位與越位，抗生素應(yīng)用錯(cuò)位指患者作為抗生素產(chǎn)品消費(fèi)主體，但抗生素應(yīng)用決定權(quán)在醫(yī)生，患者信息來(lái)源主要是醫(yī)生，認(rèn)為醫(yī)生的決定是正確的；抗生素應(yīng)用的越位，是患者對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)左右醫(yī)生用藥即點(diǎn)藥及自我用藥。

3.1.5 管理因素 首先是抗生素管理獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不嚴(yán)。醫(yī)院一般都有關(guān)于藥品應(yīng)用管理制度，但制度在執(zhí)行起來(lái)并不容易，制度執(zhí)行不能經(jīng)?；?，時(shí)緊時(shí)松；其次抗生素的可及性是抗生素濫用的重要原因，2004年7月1日前我國(guó)居民購(gòu)買(mǎi)抗生素不需要處方，患者患病后可直接到藥店購(gòu)買(mǎi)抗生素，許多患者得病后自己在藥店買(mǎi)藥服用；另外醫(yī)院檢驗(yàn)條件低下是抗生素濫用的直接原因。保證抗生素不被濫用，醫(yī)生的角色非常關(guān)鍵，但正常的細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)設(shè)備是必不可少的，如果醫(yī)院缺少這樣的設(shè)備、人才，抗生素使用僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)，濫用的狀況是不會(huì)有改觀的?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)有時(shí)并非臨床醫(yī)生不愿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)，而是化驗(yàn)時(shí)間太長(zhǎng)，患者病情復(fù)雜，需及時(shí)用藥。細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)另一個(gè)缺陷是精確性問(wèn)題，病源學(xué)檢驗(yàn)要求從樣本采樣、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、試劑嚴(yán)格按規(guī)范操作，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。

3.2 合理應(yīng)用抗生素的對(duì)策

3.2.1 針對(duì)抗生素應(yīng)用制定可行的國(guó)家政策體系 有效控制抗生素不合理應(yīng)用已引起政府、醫(yī)學(xué)界的重視，我國(guó)政府在控制不合理應(yīng)用抗生素方面正在采取積極措施。一是抗生素的限用，我國(guó)從2005年7月1日起規(guī)定抗生素類(lèi)藥物沒(méi)有處方不能在藥店出售，未列入非處方藥品目錄的抗生素在零售店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方進(jìn)行銷(xiāo)售，但估計(jì)，抗生素限售執(zhí)行難，很大阻力來(lái)自公眾的傳統(tǒng)用藥習(xí)慣。二是制訂抗生素應(yīng)用規(guī)范。針對(duì)抗生素不合理使用的現(xiàn)狀，各國(guó)采取了許多對(duì)策，在美國(guó)有關(guān)抗生素合理使用的指南達(dá)1 800個(gè)以上[8]，我國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部于2004年10月9日聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》，對(duì)抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象起到了一定的遏制作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在這些指導(dǎo)性規(guī)范的基礎(chǔ)上結(jié)合本單位的具體情況，做相應(yīng)修改后，推薦給臨床醫(yī)療人員，以做為選擇藥物治療方法的依據(jù)。

3.2.2 對(duì)抗生素應(yīng)用進(jìn)行必要的行政干預(yù) 盡管對(duì)抗生素合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)是必要和可行的，但在實(shí)際工作中還是會(huì)遇到許多困難和阻力，首先由于不同醫(yī)療單位的用藥水平和檔次有很大差異，醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì)參差不齊，疾病狀況極為復(fù)雜，抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則及行政干預(yù)都不應(yīng)有明顯的強(qiáng)制性，這從客觀上影響了《指導(dǎo)原則》的推行力度；其次臨床藥師制度不健全及臨床藥師隊(duì)伍的人員缺乏，將成為制約《指導(dǎo)原則》有效推行的重要原因。因此，加快臨床藥師培訓(xùn)，建立一支稱(chēng)職的臨床藥師隊(duì)伍，以推動(dòng)《指導(dǎo)原則》的順利實(shí)施勢(shì)在必行。醫(yī)院干預(yù)可采取事后評(píng)價(jià)審核與及時(shí)反饋，在審核和反饋的基礎(chǔ)上采取對(duì)臨床科室抗生素應(yīng)用的限制統(tǒng)管，科室根據(jù)《指導(dǎo)原則》與醫(yī)院實(shí)施方法，根據(jù)本科室患者臨床特點(diǎn)制定臨床用藥具體辦法，一般用藥由臨床醫(yī)生直接開(kāi)處方，特殊用藥需要上級(jí)醫(yī)師或科主任簽字方可開(kāi)出，限制用藥目錄一是要進(jìn)行科學(xué)論證，二是要避免藥商對(duì)臨床用藥的干預(yù)。

3.2.3 加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用知識(shí)與重要性的教育與培訓(xùn) 許多研究表明，被動(dòng)的信息傳播，如郵寄資料、發(fā)放宣傳手冊(cè)等，在改變臨床醫(yī)生的處方行為方面基本上是無(wú)效的，而向特定醫(yī)務(wù)人員宣傳、教學(xué)與培訓(xùn)往往是有效的[9-10]，如專(zhuān)題講座、學(xué)術(shù)討論會(huì)、教學(xué)性參觀等。而恰恰前者是當(dāng)前醫(yī)生獲取抗生素相關(guān)知識(shí)的主要方式。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，不僅能提高其專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更重要的是提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行“抗生素應(yīng)用指南”等規(guī)范的依從性，醫(yī)院要建立宣傳教育制度，宣傳抗生素合理使用知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)生合理使用抗生素的意識(shí)，增強(qiáng)患者配合醫(yī)生治療的主動(dòng)性[11]，另外臨床藥師應(yīng)深入臨床，參與查房、會(huì)診，與醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案，指導(dǎo)合理用藥。

3.2.4 推進(jìn)合理用藥計(jì)算機(jī)管理 計(jì)算機(jī)輔助管理程序在促進(jìn)抗生素合理使用中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)院管理者及臨床科主任可通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），對(duì)臨床醫(yī)生用藥進(jìn)行跟蹤，統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生的用藥傾向，重點(diǎn)審核，及時(shí)糾正不良用藥行為與傾向。

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