高軍軍，張 渝，袁 軍

解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管二科，北京 100853

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管（PICC）是近年發(fā)展起來的新技術，已越來越廣泛地應用于臨床，特別適用于長期靜脈輸液者及輸入高滲壓和強刺激藥物者[1]，PICC置管因其安全、有效、方便的特點而被廣泛使用，與常規(guī)的股靜脈置管相比，PICC具有適應性廣、操作簡便、創(chuàng)傷小、留管時間長、并發(fā)癥少的特點，腸外營養(yǎng)（PN）是老年患者重要的營養(yǎng)支持手段之一，由于腸外營養(yǎng)往往輸液量大、對外周靜脈刺激大，所以需要經(jīng)中心靜脈導管輸注。筆者對我科2005年11月~2010年12月行PICC置管行腸外營養(yǎng)患者進行觀察分析，現(xiàn)將研究結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年11月~2010年12于我院住院接受腸外營養(yǎng)治療的老年患者110例，年齡76~92歲，平均（84.3±7.9）歲。均為冠心病患者，除外接受過外周靜脈手術治療及輸注化療藥等刺激性藥物患者。將患者分為A、B兩組，其中A組59例接受PICC置管，B組51例接受股靜脈置管。兩組患者年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 置管方法

1.2.1 PICC置管 選擇肘窩部靜脈，即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，本組多采用貴要靜脈。操作時患者取仰臥位，穿刺側上肢外展90°，用皮尺測量自然穿刺點到右側胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間的距離。操作過程中兩人應相互配合，嚴格遵守無菌原則，以2%碘酒、75%酒精消毒皮膚，兩側到臂緣，鋪巾，穿刺，見回血，送外鞘，撤出穿刺針，送導管，至預測長度，撤出針芯、外鞘，修正導管，安裝連接管，抽回血，以脈沖沖洗導管，以稀釋后的肝素鈉進行正壓封管，連接正壓接頭，打“S”彎，3M透明敷貼固定導管，術后常規(guī)行X線攝片以明確導管尖端位于第三肋間（上腔靜脈上端）。

1.2.2 股靜脈置管 患者取平臥位，右下肢屈膝稍外展，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，以左手食指在腹股溝韌帶下方中部捫及股動脈搏動最明顯旁開一指處，常規(guī)消毒，2%利多卡因2~3 ml局部麻醉后進行穿刺，見回血后送入導管，導入深度20~40 cm，抽回血確定后，用稀釋后的肝素鈉進行封管，接正壓接頭，穿刺點以紗布及3 M透明敷貼固定[2]。

1.3 觀察指標

①觀察A組及B組一次穿刺成功率；②A組及B組并發(fā)癥（如局部滲血、誤入動脈、導管脫落、感染等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同置管方法一次穿刺成功率比較

A組穿刺成功率為93.22%，B組穿刺成功率為78.40%。A組穿刺成功率明顯高于B組，其中以貴要靜脈的穿刺成功率最高，運用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用兩獨立樣本比率的 χ2檢驗，得 χ2=5.08，0.01＜P＜0.05，按 α=0.05 水準認為兩種穿刺方法的一次穿刺成功率差異具有統(tǒng)計學意義，即A組的一次穿刺成功率較高。

2.2 不同置管方法并發(fā)癥的比較

兩種置管方法A組局部滲血發(fā)生率為59.3%，導管脫落和局部感染發(fā)生率均為1.7%；B組局部滲血發(fā)生率為80.4%，導管脫落發(fā)生率均為15.7%，局部感染發(fā)生率為11.8%，誤入動脈發(fā)生率為9.8%。PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

中心靜脈置管是臨床上常用的診療技術之一，老年患者胃腸外營養(yǎng)輸液時間長，病情復雜，并發(fā)癥多，且具有管壁增厚、變硬、血管彈性降低、回血慢、凝血較快等特點，PICC是一種從周圍靜脈導入，末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術。該技術不受患者年齡、性別、疾病種類的限制，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液等[3]。它簡化了中心靜脈穿刺的過程，延長了導管的留置時間[4]。PICC置管是從肘部的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈進行穿刺，穿刺在直視下進行，操作簡單易行，穿刺成功率高、危險性小、置管快速、方便，無需使用局部麻醉藥，經(jīng)過系統(tǒng)培訓的熟練護士即可順利完成。

PICC管留置時間在3個月以上，有的可達1年多，留在血管內(nèi)的導管長達45~50 cm，且無液體外溢等情況出現(xiàn)。PICC管生物相溶性極佳，不易與血管內(nèi)物質融合發(fā)生反應，因此凝血及細菌感染發(fā)生率極低，即使當導管發(fā)生堵塞后，經(jīng)過尿激酶溶栓處理最終完成治療；因PICC導管放置引起的靜脈炎用美得喜軟膏涂抹后也得以改善；深部靜脈炎采用理療效果好。由于導管軟，異位導管短時也可自行恢復；穿刺全程導管在X線下可顯影，不易引起氣胸、血胸等并發(fā)癥，只需注意保護，患者日常生活不受限制，以人為本的服務理念得到真正體現(xiàn)。

中心靜脈導管留置在人體血管的長度＜20 cm，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎癥反應。而靜脈穿刺置管，對操作者的要求均較高，需要有扎實的解剖學基礎和熟練的穿刺技術，必須由訓練有素的醫(yī)師來完成，即便如此，經(jīng)驗豐富的操作者仍不能完全避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。并且，并發(fā)癥往往是較為嚴重的，不但需要拔除導管在其他部位重新留置，更會加重患者的病情，增加患者痛苦。此外，深靜脈導管在輸液治療的過程中，也有發(fā)生導管性感染的可能，特別是股靜脈導管，由于靠近會陰部，極易造成污染，甚至可能會導致敗血癥的發(fā)生。臨床上，可首選PICC穿刺，對于肘部靜脈條件較差，無法行PICC穿刺者，股靜脈是一種較為安全的深靜脈替代法。為了減少PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，護士在對PICC置管的護理工作中應嚴格遵守操作規(guī)程，充分了解患者的凝血機制、輸注藥物的情況，同時要加強護士PICC置管術的操作培訓，護士穿刺水平的高低是留置PICC管成功的關鍵[5-6]。

國外相關研究表明，PICC置管與股靜脈置管在并發(fā)感染及堵管等并發(fā)癥的比例有明顯的差異，PICC具有明顯的優(yōu)勢，我們的研究也明確證明了這一點。當然，股靜脈置管也有它不可替代的作用，比如中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測，有創(chuàng)血流動力學的監(jiān)測以及腎臟替代治療（CRRT）等。但是，在腸外營養(yǎng)的應用上，PICC技術完全可以安全而有效地替代常規(guī)中心靜脈導管技術。

[1]范祖燕,林金香,王曉珍.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管穿刺過程常見問題原因分析及對策[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(5):632-633.

[2]范玉蘭.兩種深靜脈置管的應用及效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學衛(wèi)生,2008,24(9):1294-1296.

[3]蘇麗娟.外周中心靜脈置管并發(fā)癥的防治與護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(2):264.

[4]馬麗美,尚衛(wèi)紅.外周靜脈置入中心靜脈導管并發(fā)癥的原因分析和處理方法[J].醫(yī)學理論與實踐,2008,21(3):372.

[5]張秋麗,張艷.外周中心靜脈置管180例[J].菏澤醫(yī)學?？茖W校學報,2009,21(4):65-66.

[6]梁潔梅.PICC置管后患者的健康教育[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(22):88.