陳 民，回 研，呂睿婷

遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧鞍山 114032

腎性貧血是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，導(dǎo)致其原因主要是重組人促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）的絕對(duì)或相對(duì)缺乏，因此患者普遍需要EPO的治療；然而臨床上存在一部分患者在給予鐵劑等充足的造血原料及EPO治療后仍不能有效糾正貧血。近幾年醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為可能與左卡尼汀缺乏有關(guān)，并在維持性透析患者中做了一些相關(guān)實(shí)驗(yàn)，取得了滿意的療效[1-2]。筆者就透析前慢性腎衰竭患者使用左卡尼汀糾正貧血的療效、安全性方面做一調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1～10月入住我院的慢性腎衰竭未透析患者62例，其中，男34例，女28例；年齡19～72歲，平均（46.3±12.6）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病20例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥14例，梗阻性腎病6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無(wú)癲癇病史，無(wú)慢性感染性疾病及出血性疾病史，無(wú)輸血史，無(wú)嚴(yán)重高血壓及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，無(wú)血清鐵、葉酸及維生素B12的缺乏。

將患者隨機(jī)分兩組：治療組31例，左卡尼汀注射液加用常規(guī)劑量EPO治療。對(duì)照組31例，單用常規(guī)劑量EPO治療。兩組患者入選前的年齡、性別、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）、血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予EPO皮下注射，每周3次，劑量100～120 IU/（kg·周）。 待 Hb、Hct分別上升至 100 g/L、0.33 時(shí)減量，使 Hb、Hct分別維持在100～120 g/L，0.33~0.35水平。同時(shí)常規(guī)口服鐵劑、葉酸和維生素B12。治療組每天加予生理鹽水20 ml+左卡尼汀注射液1.0 g靜脈注射，總療程8周。

1.3 療效觀察

分別于用藥前、治療后第4周和第8周采靜脈血測(cè)定血Hb、Hct，比較各組血Hb及Hct的變化，同時(shí)觀察高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有觀察結(jié)果均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后及組間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)，兩樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后Hb及Hct的變化

見表1。

2.2 兩組EPO用量的變化

治療組于治療后第4周，第8周，在保持穩(wěn)定的Hb濃度下，EPO用量分別減少了11.6%，25.9%；而對(duì)照組于治療后劑量分別減少了1%，4.5%，見表2。

2.3 高血壓及其他副反應(yīng)發(fā)生率

以治療后舒張壓升高＞1.33 kPa為血壓升高標(biāo)準(zhǔn)。治療組血壓升高3例，高血壓發(fā)生率9.6%（3/31），對(duì)照組血壓升高10例， 高血壓發(fā)生率 32.2%（10/31）（χ2=4.57，P＜0.05）。 表現(xiàn)頭痛、鼻塞等流感樣癥狀者5例，經(jīng)對(duì)癥治療緩解，無(wú)特異表現(xiàn)。

表1 兩組治療前后指標(biāo)變化（x±s）Tab.1 The differentiation of parameters beforeand after treatment(x±s)

表2 兩組治療前后EPO用量的比較（x±s，IU/kg）Tab.2 The comparison of dosage of EPO before and after treatment(x±s,IU/kg)

3 討論

左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，是哺乳動(dòng)物能量代謝需要的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。1905年由俄國(guó)兩位科學(xué)家在肌肉提取物中發(fā)現(xiàn)。它是人體細(xì)胞的天然組成成分，屬于一種水溶性季胺類化合物。其生理作用是作為脂肪酸氧化的輔助因子，參與脂肪酸的氧化，作為轉(zhuǎn)運(yùn)載體攜帶脂肪酸穿越線粒體內(nèi)，促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸經(jīng)β-氧化進(jìn)入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生能量，加速ATP的產(chǎn)生，從而提高組織器官的供能[3]。同時(shí)也參與某些藥物的解毒作用。

正常人左卡尼汀的來源主要從食物中攝取，動(dòng)物性食品中含量很高，其次在肝、腎和腦中合成，從腎臟排泄，可自由通過腎小球，99%由近端腎小管重吸收。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰-CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行[4]；而當(dāng)機(jī)體組織器官缺氧、缺血時(shí)，脂酰-CoA堆積，線粒體內(nèi)的長(zhǎng)鏈脂酰卡尼汀也堆積，游離卡尼汀因大量消耗而減少，缺血、缺氧導(dǎo)致細(xì)胞死亡。另外，組織器官缺氧時(shí)以糖無(wú)氧酵解為主，脂肪酸等堆積導(dǎo)致酸中毒、離子紊亂，細(xì)胞易自溶死亡。

慢性腎衰竭患者由于代謝產(chǎn)物蓄積引起消化道癥狀導(dǎo)致食欲差、蛋白質(zhì)攝入不足，使肉堿和輔助因子攝入減少，加之腎臟合成也明顯減少以及透析治療對(duì)肉堿的清除，患者體內(nèi)血清肉堿水平明顯低于正常，患者肌肉中的儲(chǔ)存含量也明顯減低。體內(nèi)肉堿缺乏常因脂肪酸代謝障礙而致紅細(xì)胞脆性增加，紅細(xì)胞壽命縮短，從而加重貧血。

本文觀察顯示，通過補(bǔ)充左卡尼汀與單獨(dú)應(yīng)用EPO治療相比，可顯著提高Hb及Hct水平，糾正腎性貧血，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道結(jié)論一致[5]。究其原因，這可能是通過增加紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，延長(zhǎng)了紅細(xì)胞的半衰期來改善貧血[6]；其次通過改變紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)成分，增加紅細(xì)胞對(duì)不同類型的應(yīng)激抵抗，降低了紅細(xì)胞的脆性和溶解，從而延長(zhǎng)了紅細(xì)胞壽命[5-6]；再有通過對(duì)骨髓紅系祖細(xì)胞的作用，增加了EPO受體的敏感性，提高了EPO的療效。此外研究證實(shí)，左卡尼汀具有可以改善蛋白質(zhì)代謝、促進(jìn)白蛋白合成[7]，糾正血脂紊亂，降低血漿三酰甘油濃度，提高高密度脂蛋白水平。同時(shí)減輕氧化應(yīng)激狀態(tài)和慢性炎癥反應(yīng)等多種功能[8]。研究表明慢性炎癥狀態(tài)也是難治性腎性貧血及EPO抵抗的原因之一。

本研究結(jié)果提示，聯(lián)合使用還可減少EPO的劑量，使EPO的主要副反應(yīng)高血壓的發(fā)生率有所減低，增加了患者的耐受性和依從性。高血壓發(fā)生率低主要考慮與促紅素用量減少有關(guān)；但因樣本量較少，還有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，左卡尼汀輔助重組人促紅細(xì)胞生成素治療慢性腎衰竭貧血快速、有效、不良反應(yīng)少，是目前較為理想的治療方案，為慢性腎衰竭非透析患者的難治性貧血治療提供了一條新途徑。

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