葉綺玲

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院婦科，廣東惠州 516003

近年來隨著科學技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術被應用到婦科手術領域，腹腔鏡下全子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH）因創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少、痛苦少、術后恢復快的優(yōu)點受到患者和婦產(chǎn)科醫(yī)生的歡迎。本文隨機選擇2007年3月～2009年11月在我科做全子宮切除術的200例患者，通過與傳統(tǒng)經(jīng)典的經(jīng)腹全子宮切除術比較，探討腹腔鏡下全子宮切除術的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2007年3月～2009年11月在我科做全子宮切除術的200例患者作為研究對象，其中100例行經(jīng)腹全子宮切除術為腹式組，100例行腹腔鏡下全子宮切除術為腹腔鏡組，兩組患者術前均行宮頸細胞學檢查排除子宮頸癌，有陰道有出血者行分段診刮排除子宮內(nèi)膜癌。兩組病例均無內(nèi)外科合并癥，臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（例）Tab.1 Comparison of the clinical data in the two groups(case)

1.2 手術方法

經(jīng)腹全子宮切除術按常規(guī)步驟進行。腹腔鏡組：采用日本奧林巴斯公司的腹腔鏡儀器設備，術前常規(guī)沖洗陰道1～3 d，清潔腸道，備皮，進入手術室后協(xié)助患者取膀胱截石、頭低足高位，選擇氣管+靜脈聯(lián)合麻醉。手術步驟：①常規(guī)消毒下腹部手術野皮膚，鋪巾，留置尿管，再次消毒外陰及陰道，檢查子宮附件及周圍臟器情況，明確子宮位置，根據(jù)宮頸直徑置入合適的杯狀舉宮器于陰道穹隆處。②在臍孔上緣做10 mm切口，穿刺氣腹針，注入CO2氣體，建立人工氣腹，氣腹壓力為 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），用 10 mm 的套管針穿刺并置入腹腔鏡，于右下腹麥氏點行5 mm穿刺孔、左側(cè)對應點10 mm穿刺孔。③將舉宮器前舉并偏向一側(cè)，使子宮偏向一側(cè)，用雙極電凝凝固圓韌帶、輸卵管狹部及卵巢固有韌帶，再用剪刀剪斷，同樣方法處理對側(cè)，如需切除附件則切開骨盆漏斗韌帶表面腹膜，分離血管，離斷骨盆漏斗韌帶；將子宮置于盆腔正中并上舉。④用超聲刀切開膀胱腹膜反折及膀胱宮頸韌帶，分離膀胱、宮頸間隙及膀胱陰道間隙，并下推膀胱；分離宮旁疏松結締組織，充分暴露雙側(cè)子宮動靜脈，用電凝鉗于峽部水平電凝子宮動靜脈并用超聲刀切斷。⑤用超聲刀沿子宮血管內(nèi)側(cè)緊貼宮頸切斷雙側(cè)子宮骶韌帶、主韌帶；打開陰道前壁，沿陰道穹隆剪一周，切除子宮自陰道取出。如子宮體積過大則行肌瘤剝出或子宮楔形切除，在腹腔鏡下縫合陰道殘端及雙側(cè)主韌帶、子宮骶骨韌帶殘端，縫合腹膜包埋創(chuàng)面，并檢查是否出血，清洗、吸引上腹部積血，必要時電凝止血。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學分析軟件包進行處理，計量數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。計數(shù)資料采用四格表資料χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術中、術后及恢復情況的比較見表2。由表2可見，兩組術式的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而腹腔鏡組的術中出血量、術后肛門排氣時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于腹式組（P＜0.05）。

表2 兩組的術中、術后情況比較（x±s）Tab.2 Compared situation the during and after operation in the two groups(x±s)

近年來，臨床上出現(xiàn)大量因婦科良性疾病需切除子宮的病例，對于婦女來說，一種安全性高、創(chuàng)傷性小、術后恢復快、對生活影響小的切除途徑是最理想的手術方式，也是目前爭論較多又直接影響臨床實踐的熱點問題[1]。本文通過以上的研究發(fā)現(xiàn)，兩種術式手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，手術時間與子宮大小、粘連程度、手術者的技術水平等有關，在開展腹腔鏡下全子宮切除術的初期，手術時間較長，后期由于隨著手術例數(shù)的增加，技術熟練度的提高，所需手術時間逐漸縮短，但總的來說，腹腔鏡組的手術時間還是比腹式組的時間短。兩種術式術中出血量的比較存在顯著差異，總結原因主要是腹腔鏡下全子宮切除術中需建立氣腹，形成的腹腔內(nèi)正壓對術中的滲血、小血管或毛細血管的出血產(chǎn)生壓迫止血作用；其次，腹腔鏡下全子宮切除術中一般都是先徹底凝固組織，再用超聲刀進行切割或分離，減少了術中出血機會，并且超聲刀具有一次性完成止血、分離切割的功能，減少術中反復更換器械的麻煩，縮短了手術時間，對切割部位周圍的組織損傷小，使手術更加簡便、易操作且提高了手術的安全性，手術時間和術中出血量是相輔相成的關系，手術時間越短，術中出血量就越少[2]。經(jīng)腹全子宮切除術主要依靠紗布壓迫和絲線結扎止血，效果不如電凝好。

由表2可見，腹腔鏡組術后肛門排氣時間明顯少于腹式組，由于腹腔鏡組手術時間短，手術切口小，手術當日休息好，次日可下床活動，排氣早，術后恢復快，表明腹腔鏡組在術后恢復方面明顯優(yōu)于腹式組[3]。腹腔鏡組術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于腹式組，腹腔鏡下全子宮切除術中最常見的并發(fā)癥是膀胱、輸尿管、腸管損傷，主要原因是解剖結構不夠清晰，技術操作不熟練，技巧掌握不夠，主刀與助手的配合不夠默契等易導致?lián)p傷、誤扎或誤切[4]。術中杯狀舉宮器的選擇也是比較關鍵的，杯狀舉宮器的設計，符合陰道前壁短于后壁的解剖特點，合適的杯狀舉宮器可將整個陰道宮頸穹隆部完全頂起，使陰道壁充實，起到支撐的作用，上舉子宮時，容易分離宮頸及陰道旁組織，打開膀胱反折腹膜下推膀胱時，更容易分離陰道壁與膀胱[6]；同時，由于超聲刀的使用可避免因使用單、雙極電凝所產(chǎn)生的潛在危險，超聲刀具有切割快，對組織熱損傷小，無組織傳導損傷，術中煙霧和焦痂少，手術視野清晰，大大提高了手術的安全性，降低了泌尿系統(tǒng)和腸道損傷的發(fā)生率[6]。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術具有手術時間短、術中出血少、損傷小、術后恢復快等優(yōu)點，是一種安全可靠、療效明顯的手術方式，值得在臨床廣泛開展。

[1]羅雪芹,尹春華,張萍.腹腔鏡下子宮全切術40例報告[J].實用臨床醫(yī)學,2009,10(1):69-70.

[2]劉桂香,俞瑞琥.腹腔鏡與陰式子宮全切除術在基層醫(yī)院的應用[J].廣東醫(yī)學,2010,31(13):1729-1730.

[3]馬艷,江莉.腹腔鏡子宮全切除術與開腹術后情況的對比研究[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(19):240-241.

[4]李斌.腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥的防治[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4):169-171.

[5]李麗,周曉梅,李雁,等.經(jīng)陰道和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的對照研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2009,26(1):54-55.

[6]姚書忠,陳淑琴,謝紅哲,等.腹腔鏡子宮全切除術216例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(9):595-597.