姚海峰

(上海派都寶寵物醫(yī)院,上海 嘉定 201802)

筆者在2008年初接診1例貓氣管分叉處異物梗阻的病例,經(jīng)保守療法搶救失敗;后采用開胸術(shù)以及胸內(nèi)氣管切開術(shù)成功取出異物。手術(shù)后,動物恢復(fù)良好,無任何可見并發(fā)癥。胸腔段氣管內(nèi)異物梗阻案例在小動物臨床中屬于急性和極罕見病例。在無支氣管鏡、特制氣管內(nèi)異物抓持器、透視設(shè)備等特殊設(shè)備的情況下,或是小體型動物不適合使用特殊設(shè)備時(shí),開胸術(shù)取出氣管內(nèi)異物仍然具有不可替代性。

1 病例情況

貓,1歲,體重2.0 kg,母,白色短毛,到醫(yī)院就診時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸窘迫,張口呼吸,呼吸快(65次/min),間歇的表現(xiàn)為干嘔。在吸氧治療期間,進(jìn)行了常規(guī)檢查,檢查結(jié)果如下:口腔黏膜、眼結(jié)膜、舌等黏膜發(fā)紺,聽診可見雙側(cè)肺區(qū)高音調(diào)的喘鳴音;胸壁叩診未見水平濁音;胸部X線平片顯示,有一個(gè)長1 cm,寬0.5 cm的高密度異物位于氣管分叉處,堵塞整個(gè)氣管。為進(jìn)一步證實(shí)異物位于氣管內(nèi),進(jìn)行了食道鋇餐造影,進(jìn)一步證實(shí)異物位于氣管內(nèi)(見圖1)。吸氧治療后,動物狀態(tài)稍微穩(wěn)定一些,將貓頭下腳上提起,同時(shí)在其吸氣末迅速按壓胸壁,嘗試3次,以失敗告終;此時(shí)動物表現(xiàn)出嚴(yán)重的不安,出現(xiàn)干嘔、口吐白沫,舌發(fā)紫,隨后瞳孔散大,呼吸停止,全身癱軟,出現(xiàn)休克。聽診還有微弱的心音,立即施行氣管插管(ID=3.5 mm,帶氣囊),人工正壓通氣。按壓氣囊時(shí),感覺氣道阻力比較大,胸壁撐開后,放松氣囊,胸壁不會自動塌陷,很明顯時(shí)由于異物堵塞引起的。因此在做人工呼吸時(shí),每次氣囊向肺內(nèi)充氣后,需要人工按壓胸壁來幫助動物呼氣,完成一次呼吸。大約2 min后,開始醒轉(zhuǎn),醒轉(zhuǎn)后由于動物抗拒插管,只能將氣管插管拔除。繼續(xù)吸氧治療。隨后的整個(gè)過程,患貓一直表現(xiàn)不安,大約在10 min后,再次出現(xiàn)了窒息性休克。此時(shí),沒有其他更好的辦法,只有再次進(jìn)行插管并連接吸入麻醉機(jī)及輔助呼吸機(jī),讓其進(jìn)入麻醉狀態(tài),再想辦法治療。

圖1 食道鋇餐造影

2 麻醉與手術(shù)

2.1 麻醉及手術(shù)中用藥 從休克狀態(tài)中直接由異氟醚誘導(dǎo)進(jìn)入麻醉狀態(tài),維持濃度2.5%;呼吸機(jī)間歇正壓通氣,并在患貓的胸壁上放置一小沙袋。潮氣量40 mL/min;呼吸頻率15次/min。

阿托品0.08 mg,靜脈注射;拜有利 0.2 mL,皮下注射;0.9%NaCl 100 mL,靜脈注射;立芷雪0.2 mL,皮下注射;痛立定 0.15 mL,皮下注射。連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。

2.2 手術(shù) 患貓左側(cè)臥,采用標(biāo)準(zhǔn)的右側(cè)第4～5肋間手術(shù)通路。常規(guī)方法開胸及顯露氣管。顯露氣管后,在氣管分叉處可清晰的觸摸到異物,但氣管分叉處是肺門位置,同時(shí)也是肺動脈及肺靜脈的入口處,并且其背側(cè)為主動脈弓,很難將肺門處充分的顯露出來。貓的體型較小,顯然在肺門處做切口是不合適的,風(fēng)險(xiǎn)非常大,更不利于操作。筆者試著在氣管外把異物推向頭側(cè),貓的氣管是軟的,比較容易操作,把異物向前推了約3 cm后,用一根預(yù)先準(zhǔn)備好后的克氏針(直徑0.8 mm)在異物后方橫向穿透氣管,將異物固定在克氏針前方。隨后在克氏針后方1.5 cm處的氣管環(huán)之間做第一個(gè)3 mm長的橫向切口,從切口內(nèi)插入一根ID 3.0 mm的帶囊氣管插管,并將連接上麻醉機(jī)。再在克氏針與第一處切口間做第二道長度為3 mm的切口,撤出克氏針,用彎止血鉗夾出異物。用酒精做局部消毒后,結(jié)節(jié)縫合氣管環(huán)處切口。撤出第一處切口處的氣管插管,閉合此處氣管切口,同時(shí)將麻醉機(jī)連接回口腔處的氣管插管上。檢查氣管是否滲漏后縫合縱膈層。常規(guī)閉合胸壁切口,胸壁留置引流管。取出的異物經(jīng)鑒定為一骨片。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后很快蘇醒,呼吸恢復(fù)正常;胸腔引流管在24 h后撤除。術(shù)后連續(xù)4 d用頭孢曲松50 mg/kg體重,靜脈注射 ,每天1次;拜有利0.2 mL,皮下注射,連續(xù) 1周,每天1次。術(shù)后第4天拍攝X線片,顯示恢復(fù)良好,未見氣胸或是胸腔積液。一周后拆線,傷口一期愈合。

3 結(jié)果

手術(shù)至今已2年多,復(fù)查10多次,未見任何異常。

4 討論

貓胸腔段氣管內(nèi)異物梗阻在國外鮮有報(bào)道。這些報(bào)道中,作者們介紹了一些不同的方法來取出氣管內(nèi)異物,如Ettinger等在2000年介紹了將動物身體腳上頭下后,按壓胸壁將異物排出;Eyster,Mcglennon等,Levitt等,分別在1976、1983、1993年報(bào)道,采用開胸術(shù)取出貓胸段氣管內(nèi)異物;M S Tivers等在2006年介紹了使用特質(zhì)的抓持鉗成功取出貓氣管內(nèi)異物12例;Pratschke等在1999年報(bào)道使用Folley氏導(dǎo)管取出異物;Wendell Nelson在2003年報(bào)道使用支氣管鏡取出氣管內(nèi)異物。取出的異物各異,有骨片、石頭、煤渣、牙齒、木屑、子彈、別針等等。對此病例,曾使用按壓胸部來排出異物,出現(xiàn)窒息。因此,當(dāng)異物較大,并位于胸內(nèi),按壓胸壁的做法有可能使異物位置發(fā)生改變,而加劇堵塞,或是刺激氣管痙攣,導(dǎo)致病情惡化甚至使動物突然窒息而死亡。

氣管內(nèi)異物的病例臨床癥狀包括咳嗽,喘鳴,呼吸困難,呼吸窘迫等等。這個(gè)貓的情況主要表現(xiàn)為呼吸困難,胸腹式呼吸,不安。這點(diǎn)與貓胸膜腔積液的情況非常類似。但是通過聽診和胸壁叩診能基本上得到鑒別診斷。確診需要胸部平片或是造影。一般來講氣管內(nèi)充滿氣體,可以提供一個(gè)天然的造影背景。影像較為清晰。氣管內(nèi)異物的病例,一般呼吸困難,并且表現(xiàn)不安,因此來到診所后,不要急于馬上拍片子,最好是給予充分的吸氧,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜,以減少身體的應(yīng)激反應(yīng)和耗氧量。等狀態(tài)平穩(wěn)后再拍攝片子。

氣管鏡和支氣管鏡、透視設(shè)備以及相應(yīng)的設(shè)備在中國地區(qū)的寵物診所并不普及。因此遇到此類急診時(shí),使用特制的鉗子、支氣管鏡或是使用雙腔費(fèi)利氏管進(jìn)行操作不太現(xiàn)實(shí)。并且進(jìn)行類似操作時(shí)需要非常熟練的技術(shù)和反復(fù)的插管,這增大了麻醉和通氣方面的難度。犬貓開胸術(shù)在中國地區(qū)開展已經(jīng)有6年左右的時(shí)間,手術(shù)技術(shù)比較成熟。此病例也是在開胸術(shù)的基礎(chǔ)上對胸內(nèi)氣管內(nèi)異物的取出做了嘗試。不論是保守治療還是手術(shù)治療,最為困難的技術(shù)難點(diǎn)就是在肺通氣方面。氣管管內(nèi)異物若比較堅(jiān)硬,一般很難將氣管完全堵塞,在麻醉狀態(tài)下加大氣道壓力,完全可以將氧氣壓進(jìn)肺內(nèi),同樣當(dāng)異物堵塞住氣道,肺內(nèi)氣體出不來時(shí),可以通過按壓胸壁輔助排氣。另外支氣管鏡或是特制鉗子的使用也受限于動物的體型大小和氣管直徑粗細(xì)。這點(diǎn)在貓的臨床實(shí)踐中尤為突出。因此在缺乏必要設(shè)備時(shí)或是動物不適合使用特殊設(shè)備,或是使用特殊設(shè)備嘗試取出異物失敗時(shí),開胸術(shù)取出氣管內(nèi)異物仍舊是不可替代的救命方法。