蘇鵬，何曉峰，姚穎

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科，武漢430030;2.江漢大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，430015)

6%羥乙基淀粉130/0.4是目前臨床新型中分子羥乙基淀粉。因相對(duì)分子質(zhì)量范圍窄，取代級(jí)低(0.4)，具有代謝率高、擴(kuò)容效果好、在組織中蓄積量小的特點(diǎn)，廣泛用于圍術(shù)期和危重患者的液體治療［1］。食管癌是我國老年人常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是現(xiàn)有治療手段中的首選方法。由于食管癌手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，且老年人各器官功能減退，循環(huán)儲(chǔ)備功能下降，對(duì)術(shù)前禁食禁水及術(shù)中出血的耐受力較差。若術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則圍手術(shù)期可能出現(xiàn)急性腎損傷，增加了死亡率和治療費(fèi)用［2］。老年患者在食管癌手術(shù)中應(yīng)用6%羥乙基淀粉130/0.4行急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但其對(duì)腎功能是否有影響尚無定論。筆者分析了54例老年食管癌手術(shù)患者AHH前后腎功能的變化，旨在探討6%羥乙基淀粉130/0.4在老年食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2008年7月～2011年1月?lián)衿谛惺彻馨┦中g(shù)的老年患者54例。其中男32例，女22例。年齡60～79歲，平均66歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量47～83 kg。無高血壓、糖尿病、心肺疾病、肝腎疾病史。近期未使用利尿藥、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及抗凝藥物。術(shù)前肝腎功能、血小板、凝血功能檢查均正常，血紅蛋白＞110 g·L-1。將54例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各27例。治療組男17例，女10例，年齡(69±8)歲，體質(zhì)量(64±17)kg，手術(shù)時(shí)間(231±53)min;對(duì)照組男15例，女12例，年齡(67±9)歲，體質(zhì)量(69±21)kg，手術(shù)時(shí)間(240±49)min。兩組性別組成、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉和AHH方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁水。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和地西泮10 mg?；颊呷胧液竺嬲治?，開放靜脈后輸入乳酸鈉林格液6～8 mL·kg-1，以補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲喪失的體液。平穩(wěn)后全身麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1、芬太尼 3 ～ 5 μg· kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、維庫溴銨0.1 mg·kg-1，分別靜脈注射。氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持均用微量泵持續(xù)輸注異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1，間斷吸入0.5% ～1.0%異氟醚，術(shù)中按需追加維庫溴銨和芬太尼。行鎖骨下靜脈穿刺置管供血液稀釋和監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，行足背動(dòng)脈穿刺置管供采血和直接監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，留置導(dǎo)尿管記錄尿量。

在麻醉誘導(dǎo)前15 min開始行AHH。治療組輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶，德國費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，注冊(cè)證號(hào):BH20040263);對(duì)照組輸注乳酸鈉林格注射液，劑量均為15 mL·kg-1，30 min內(nèi)輸完。術(shù)中如血壓較基礎(chǔ)血壓升高30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入低濃度異氟醚。血壓降低幅度超過基礎(chǔ)血壓20%或收縮壓＜90 mmHg時(shí)，使用少量麻黃素提升血壓，避免急性循環(huán)負(fù)荷過重或血壓波動(dòng)。心率(heart rate，HR)＜60次·min-1時(shí)給予阿托品靜脈注射。以等量晶體液和膠體液補(bǔ)充術(shù)中出血和尿液及創(chuàng)面水分的蒸發(fā)量，估計(jì)術(shù)中失血量超過總血容量20%時(shí)輸入全血或濃縮紅細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo) 用美國GE公司Marquette Eagle23000多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創(chuàng)動(dòng)脈壓、HR及血氧飽和度(saturation of arterial blood oxygen，SaO2)，監(jiān)測MAP、CVP。并于 AHH 前(t1)、AHH 完成時(shí)(t2)、AHH完成后2 h(t3)、AHH完成后4 h(t4)、術(shù)后24 h(t5)采集靜脈血，檢測血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、尿酸(uric acid，UA)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin-C，Cys-C)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中一般情況 治療組4例患者術(shù)中各輸濃縮紅細(xì)胞400 mL，對(duì)照組9例各400 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組使用麻黃堿5例，對(duì)照組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組使用阿托品6例，對(duì)照組5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組平均術(shù)中尿量(107±29)mL·h-1，對(duì)照組(94±21)mL·h-1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 兩組患者SaO2均保持95% ～100%。兩組間各時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)比較，各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者CVP均在t2、t3和t4時(shí)間點(diǎn)較t1和t5時(shí)間點(diǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組t2、t3和t4時(shí)間點(diǎn)CVP較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組腎功能指標(biāo)變化 兩組Cr、BUN和UA在各時(shí)間點(diǎn)組間和組內(nèi)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者Cys-C在t5時(shí)間點(diǎn)均較 t1、t2、t3和 t4時(shí)間點(diǎn)升高，治療組t5時(shí)點(diǎn)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組t2、t3和t4時(shí)點(diǎn)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

AHH是臨床上常用的進(jìn)行血液保護(hù)、減少異體輸血的重要措施。它不同于簡單的預(yù)擴(kuò)容，而是術(shù)中亦能保持血容量呈超容狀態(tài)。這種方法不僅可改善麻醉造成的血容量相對(duì)不足的狀態(tài)，增加心排血量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。同時(shí)，由于血液稀釋后黏稠度降低，心排血量增加和外周血管阻力降低，可改善微循環(huán)，增加組織灌注，故可避免組織器官低氧的發(fā)生;且由于血液得到稀釋，故手術(shù)出血時(shí)紅細(xì)胞的丟失減少，大大提高了機(jī)體對(duì)失血的耐受性，避免了不必要的異體血輸注，且對(duì)生理功能基本無影響［3］。羥乙基淀粉作為重要的人工膠體溶液，從20世紀(jì)70年代起被廣泛應(yīng)用于臨床進(jìn)行容量替代治療。6% 羥乙基淀粉130/0.4屬于第3代羥乙基淀粉制劑，具有下列特點(diǎn):①對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善作用優(yōu)于容量治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”清蛋白;②具有抗炎作用;③對(duì)凝血功能的影響仍存在爭議，但合理應(yīng)用可以避免不良影響;④對(duì)腎功能有改善作用，但也有不同觀點(diǎn);⑤毛細(xì)血管的封閉效應(yīng)［4］。6%羥乙基淀粉130/0.4于2004年在國內(nèi)上市，廣泛用于容量替代治療，并證實(shí)其具有良好的安全性［5］。高齡食管癌的患者多已屬中晚期，手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，出血量和體液丟失量均較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。且老年患者機(jī)體功能均有不同程度的退化，儲(chǔ)備能力和代償能力明顯下降，手術(shù)耐受性差。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改變、水電解質(zhì)紊亂或感染時(shí)，腎功能可急劇減退。因此，AHH應(yīng)用于老年食管癌患者手術(shù)是合適和可行的。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化Tab．1 Changes of hemodynamic index of 2 groups ±s

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化Tab．1 Changes of hemodynamic index of 2 groups ±s

與本組 t1、t5比較，*1P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*2P＜0.05Compared with the same group at t1、t5time points，*1P＜0.05;Compared with the control group at the same point，*2P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)HR/(次·min-1)MAP CVP mmHg治療組27 t1 76.4±11.2 84.2±16.4 4.6±1.1 t2 80.0±13.5 80.3±13.4 10.4±1.5*1*2 t3 85.6±16.1 83.5±15.8 10.7±2.4*1*2 t4 81.9±12.4 88.2±13.5 9.3±1.4*1*2 t5 77.9±12.7 79.9±14.2 5.7±1.4對(duì)照組 27 t1 79.0±14.4 79.8±15.0 5.1±1.4 t2 76.2±15.5 82.3±14.6 8.2±2.3*1 t3 83.4±14.1 77.2±17.4 7.7±1.2*1 t4 86.4±17.9 85.6±15.2 7.5±1.8*1 t582.3±14.5 83.7±17.4 4.0±2.1

本研究中治療組和對(duì)照組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)，各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)比較，各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)照組術(shù)中輸血和使用麻黃堿的例數(shù)明顯高于治療組，顯示6%羥乙基淀粉130/0.4良好的容量擴(kuò)充作用，可維持全麻誘導(dǎo)后循環(huán)的穩(wěn)定，減少血管收縮藥的應(yīng)用和異體輸血的需要。兩組患者CVP均在AHH完成時(shí)、AHH完成2 h后和AHH完成4 h后較AHH前和術(shù)后24 h明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明CVP隨輸液量增加逐漸升高，但均在正常范圍內(nèi)，手術(shù)過程未發(fā)現(xiàn)肺水腫及低氧血癥表現(xiàn)。表明在控制速度和輸液量的前提下實(shí)施AHH，老年人可安全耐受。

6%羥乙基淀粉130/0.4對(duì)腎功能的影響目前尚存在爭論。JOHANNES等［6］的實(shí)驗(yàn)表明，6%羥乙基淀粉130/0.4對(duì)腎功能有益。6%羥乙基淀粉130/0.4可使腎臟皮質(zhì)微循環(huán)的氧分壓和腎髓質(zhì)微循環(huán)的氧分壓增加，相對(duì)于增加了腎臟皮質(zhì)和腎髓質(zhì)的血流;而乳酸林格液則使腎臟皮質(zhì)微循環(huán)的氧分壓降低，腎髓質(zhì)微循環(huán)的氧分壓不變，相當(dāng)于增加了氧的消耗。這種優(yōu)勢(shì)使之更適合臨床治療嚴(yán)重休克。但也有負(fù)面的研究結(jié)果證明6%羥乙基淀粉130/0.4對(duì)腎功能有損害。BOLDT等［7］研究老年患者心臟手術(shù)中使用6%羥乙基淀粉130/0.4與明膠作為擴(kuò)容液或預(yù)沖液，結(jié)果表明2種液體對(duì)腎功能均有損傷。Cr、BUN、UA是監(jiān)測腎功能的常用指標(biāo)，但其用于判斷急性腎功能異常的敏感性較低。目前已有更敏感的指標(biāo)用于對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)。Cys-C是一種小分子蛋白質(zhì)，在所有組織中產(chǎn)生速率是恒定的，能自由地通過腎小球基底膜，而且在近端腎小管幾乎全部被重吸收和分解代謝。它的濃度只受腎小球?yàn)V過率的影響，而不受年齡、性別、飲食、炎癥和肝臟疾病等因素的影響，是一個(gè)內(nèi)源性腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道Cys-C在評(píng)價(jià)腎功能中，有更高的敏感性和特異性，可能代替Cr應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍手術(shù)期的Cr、BUN、UA均在正常范圍內(nèi)，且組內(nèi)及組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)AHH能通過保護(hù)和改善腎臟灌注并維持一定的尿量來維護(hù)腎功能。2組患者Cys-C在術(shù)后24 h均較術(shù)前和術(shù)中升高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示圍手術(shù)期麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、失血等刺激對(duì)腎功能可能有一定的影響，而腎功能變化與輸入6%羥乙基淀粉130/0.4溶液無直接關(guān)系。

表2 兩組腎功能指標(biāo)變化Tab．2 Changes of renal function of 2 groups ±s

表2 兩組腎功能指標(biāo)變化Tab．2 Changes of renal function of 2 groups ±s

與同組 t1、t2、t3、t4時(shí)間點(diǎn)比較，*1P＜0.05Compared with the same group at t1、t2、t3、t4time points，*1P＜0.05

組別與時(shí)間 例數(shù)Cr/(μmol·L-1)BUN/(mmol·L-1)UA/(μmol·L-1)Cys-C/(mg·L-1)治療組27 t1 66.2±13.7 6.2±2.1 322.1±94.4 0.73±0.21 t2 72.3±18.7 6.0±1.7 346.2±103.2 0.77±0.25 t3 66.4±16.9 5.9±1.5 376.1±120.0 0.69±0.19 t4 69.8±19.0 6.6±2.4 349.4±118.5 0.70±0.22 t5 65.9±18.1 6.2±1.9 355.9±98.8 1.04±0.37*1對(duì)照組 27 t1 67.9±14.4 5.9±1.7 341.7±102.2 0.84±0.30 t2 69.5±17.3 6.3±2.0 355.9±99.3 0.80±0.29 t3 68.5±15.9 6.4±1.8 369.7±106.2 0.76±0.22 t4 71.2±20.1 6.7±1.9 324.4±122.1 0.74±0.26 t5 69.2±14.4 6.5±1.8 376.5±104.6 0.15±0.39*1

本組研究表明，術(shù)前腎功能檢查正常的老年食管癌患者術(shù)中輸注適量6%羥乙基淀粉130/0.4對(duì)腎功能無明顯影響，可安全用于圍手術(shù)期的AHH治療。但對(duì)術(shù)前有腎臟基礎(chǔ)疾病和已出現(xiàn)腎功能不全的老年患者未做研究，有待進(jìn)一步探討，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，密切監(jiān)測腎功能的變化。

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