孫國(guó)勝 高春強(qiáng) 黃云華 高飛 張建芳 徐正才 徐華

情緒障礙的病因多與社會(huì)心理因素有關(guān)，在診斷治療時(shí)應(yīng)因人而異、因時(shí)而異、對(duì)癥施治[1-2]。目前兒童情緒障礙的治療研究較少，治療方法局限，藥物治療不良反應(yīng)大，傳統(tǒng)心理治療依從性低[3]。繪畫治療可以處理人們的情緒和心理創(chuàng)傷問(wèn)題[4-5]，它已經(jīng)成為藥物治療的一個(gè)重要的補(bǔ)充[6]。國(guó)內(nèi)外使用繪畫治療兒童情緒障礙的報(bào)道較少，本研究對(duì)情緒障礙兒童進(jìn)行繪畫治療，探討其對(duì)情緒障礙兒童親子關(guān)系的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD-3)[7]中兒童情緒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、多動(dòng)障礙、品行障礙；排除兒童精神分裂癥和情感障礙；(3)排除器質(zhì)性疾病和軀體疾病患者；(4)家屬及患者均知情同意。共入組58例。其中男26例，女32例。平均年齡(11.28±3.67)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者均不使用藥物治療。由專職醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助患者參加繪畫治療。每周治療3次，每次兩小時(shí)。有兩位醫(yī)生擔(dān)任治療師，負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)。每次治療前醫(yī)生先進(jìn)行講解，說(shuō)明本次繪畫治療的內(nèi)容和目的性，然后進(jìn)行示范，在繪畫過(guò)程中不斷給患者以鼓勵(lì)和具體輔導(dǎo)，啟發(fā)患者進(jìn)行繪畫。繪畫結(jié)束后，詢問(wèn)患者關(guān)于其繪畫作品的涵義，如患者不能夠敘述繪畫作品的涵義，則進(jìn)行進(jìn)一步的繪畫治療，直至其能夠全部或部分?jǐn)⑹銎渥髌泛x為止。繪畫治療共分3個(gè)階段，每個(gè)階段2個(gè)月。第一：起始階段。繪畫治療開始階段的目標(biāo)是要與患者建立良好的治療關(guān)系，給他們介紹繪畫作品是用來(lái)溝通的工具，而跟畫的好壞沒有關(guān)系，使患者適當(dāng)降低焦慮。這個(gè)階段可以運(yùn)用一些熱身活動(dòng)，如涂鴉畫、畫此時(shí)此刻的感受等等。第二：探索階段。這一階段的目標(biāo)是逐漸加強(qiáng)患者在探索問(wèn)題時(shí)的自我表達(dá)。治療師帶領(lǐng)患者開始探索情感、想法和行為。在這個(gè)階段可用的指導(dǎo)語(yǔ)有:“畫一幅畫來(lái)表示你的心情”、“畫一幅畫表示出你家里的溝通情況”、“畫出你想象中的學(xué)校生活”等。第三：改變階段。這個(gè)階段的繪畫指導(dǎo)語(yǔ)要幫助患者繼續(xù)自我表達(dá)、樹立改變的目標(biāo)并建立可以達(dá)到目標(biāo)的行為模式。這個(gè)階段有一些特殊的指導(dǎo)語(yǔ)，比如：“畫一畫你希望的也確實(shí)發(fā)生了的改變，哪怕這一改變只發(fā)生了一點(diǎn)點(diǎn)”、“畫一座橋，表明你現(xiàn)在的位置，還有當(dāng)咨詢結(jié)束時(shí)你將會(huì)在什么位置，在你前進(jìn)的道路上碰到了什么困難，克服困難需要作出什么樣的努力?”每個(gè)階段以“作畫”、“解釋畫”、“聽取他人對(duì)畫的理解”3個(gè)過(guò)程，促進(jìn)患者的“思考-生產(chǎn)-回顧-對(duì)照-反省”的一系列思維過(guò)程。

1.2.2 工具

1.2.2.1 兒童焦慮性情緒障礙篩查量表(Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, SCARED)

兒童焦慮性情緒障礙篩查量表由Birmaher等[8]在1999年修訂，王凱等[9]在2002年制定了該量表的中國(guó)常模。該量表共41個(gè)條目，包括5個(gè)因子，分別為軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖癥和學(xué)?？植腊Y。采用0～2的三級(jí)評(píng)分，0沒有癥狀；1部分有；2經(jīng)常有。評(píng)定過(guò)去3個(gè)月的情緒。本研究使用的指標(biāo)為總分。

1.2.2.2 親子關(guān)系診斷量表(parent-child relationship test, PCRT)

親子關(guān)系診斷量表是由華東師范大學(xué)周步成等修訂。測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目按態(tài)度的特征分為5類，每類態(tài)度再各分成2個(gè)類型，即拒絕(A消極拒絕型、B積極拒絕型)、支配(C嚴(yán)格型、D期待型)、保護(hù)(E干涉型、F不安型)、服從(G溺愛型、H盲從型)和矛盾不一致(I矛盾型、J不一致型)。即該量表共由10個(gè)內(nèi)容量表構(gòu)成，每個(gè)分量表含10個(gè)項(xiàng)目，共100個(gè)項(xiàng)目。采用3點(diǎn)計(jì)分，答案為（1=不是，2=有時(shí)是，3=常常是），每個(gè)分量表得分＞20被認(rèn)為可能存在該種不良好的親子關(guān)系，并且分?jǐn)?shù)越高表明該種不良親子關(guān)系表現(xiàn)越突出[10]。

1.2.3 量表評(píng)定

使用兒童焦慮性情緒障礙篩查量表(SCARED)于入組時(shí)及治療6個(gè)月后分別對(duì)患兒評(píng)定一次。使用親子關(guān)系診斷量表于入組時(shí)及治療6個(gè)月后，由兒童及父母按自身實(shí)際情況填寫。所有問(wèn)卷均嚴(yán)格按規(guī)定程序進(jìn)行評(píng)卷記分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行分析，樣本均數(shù)的比較經(jīng)t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后SCARED評(píng)分比較

表1 治療前后SCARED評(píng)分比較(±s)

表1 治療前后SCARED評(píng)分比較(±s)

注： *P＜0.05。

項(xiàng)目 治療前(n=58) 治療后(n=58) t值 P值SCARED評(píng)分 32.76±5.43 16.38±5.17 12.36 0.000*

由表1可見，治療6個(gè)月后，患兒SCARED評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療前后親子關(guān)系診斷量表評(píng)分比較

由表2可見，治療6個(gè)月后，親子關(guān)系診斷量表中，家長(zhǎng)報(bào)告親子關(guān)系在嚴(yán)格型、不安型明顯減少；孩子報(bào)告親子關(guān)系在消極拒絕、積極拒絕、嚴(yán)格型明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

父母對(duì)兒童的撫養(yǎng)只是親子關(guān)系的一個(gè)方面，在另一方面，孩子自己的特點(diǎn)和看法也對(duì)親子關(guān)系起著重要作用，從而影響著自己的發(fā)展。父母撫養(yǎng)方式與兒童行為之間的相關(guān)關(guān)系正好與一般推測(cè)相反：不是父母的行為模式引起了兒童的某些行為，而是兒童的行為模式導(dǎo)致了特定的撫養(yǎng)方式，父母則采取與他們相適應(yīng)的方式作出反應(yīng),親子關(guān)系不良或出現(xiàn)親子沖突就會(huì)影響到孩子的情緒[11]。

繪畫治療是心理治療的一種形式，從精神動(dòng)力學(xué)分析，是一種無(wú)意識(shí)間的交流，是一種把投射的象征性進(jìn)行交流的過(guò)程。繪畫和治療之間的交互作用可以評(píng)估治療過(guò)程，并澄清人格的內(nèi)在動(dòng)力，揭露隱蔽的沖突[12]，可以讓被治療者重新觀察自我，從而達(dá)到患者自我的內(nèi)省和思考,改變親子關(guān)系。通過(guò)繪畫后的自由聯(lián)想可以了解患者的心理[13]，判定患者自我的心理狀態(tài)，釋放壓抑的情感。繪畫治療對(duì)不同的患者，可以達(dá)到不同的治療目的，促進(jìn)自我的完善和社會(huì)技能的提高[14-17]。

本研究中通過(guò)繪畫治療有效改善了親子關(guān)系和穩(wěn)定了情緒障礙兒童的情緒，說(shuō)明對(duì)情緒障礙兒童實(shí)施繪畫治療能使其形成良好的認(rèn)知行為模式，促進(jìn)親子關(guān)系的良好發(fā)展。繪畫治療不僅可以處理情緒和心理創(chuàng)傷問(wèn)題，而且可以使患者的自我形象、自尊或自我概念、社交技能等得到提高。另外，本研究雖然具有臨床效度，但未能采用大樣本及進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究。今后的研究應(yīng)集中于擴(kuò)大樣本量及隨訪工作，為繪畫治療的臨床推廣奠定基礎(chǔ)。

表2 治療前后親子關(guān)系診斷量表評(píng)分比較(±s)

表2 治療前后親子關(guān)系診斷量表評(píng)分比較(±s)

注：*P＜0.05

項(xiàng)目 家長(zhǎng)報(bào)告孩子報(bào)告干預(yù)前(n=58) 干預(yù)后(n=58) t值 P值 干預(yù)前(n=58) 干預(yù)后(n=58) t值 P值消極拒絕 18.16±3.16 17.71±3.23 0.758 0.450 19.17±3.42 17.69±3.37 2.348 0.021*積極拒絕 18.43±3.62 17.75±3.55 1.021 0.309 18.72±3.78 17.20±3.60 2.218 0.029*嚴(yán)格型 20.74±3.15 19.43±2.87 2.341 0.021* 20.89±3.01 19.26±2.87 2.985 0.004*期待型 20.67±3.84 20.84±3.66 0.244 0.808 21.93±3.54 22.18±3.69 0.372 0.710干涉型 18.98±3.06 19.22±2.96 0.429 0.669 20.16±3.03 19.54±2.92 1.122 0.264不安型 22.69±3.73 21.21±3.48 2.210 0.029* 22.84±3.55 22.59±3.39 0.388 0.699溺愛型 20.16±3.21 19.84±3.15 0.542 0.589 20.01±3.66 19.43±3.47 0.883 0.379盲從型 18.67±3.37 18.07±3.29 0.970 0.334 18.15±3.39 17.41±3.22 1.205 0.231矛盾型 18.71±3.42 18.31±3.12 0.658 0.512 18.92±3.17 18.36±2.94 0.986 0.326不一致型 18.22±3.89 17.97±3.79 0.351 0.727 18.05±4.52 17.82±4.48 0.275 0.784

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