萬彬 許勐宇 朱江 秦廷英 曹衛(wèi)權 溫偉洪

股骨轉子間骨折是老年人的常見損傷，患者平均年齡比股骨頸骨折高5～6歲[1]。由于此部血運豐富，骨折極少不愈合，但常常愈合于短縮，髖內翻的畸形狀態(tài)。Griffin等[2]對300例股骨轉子間骨折的病例的研究顯示，傷后3個月內的患者死亡率為16.7%，考慮為：患者年齡大，創(chuàng)傷較重，骨折后失血量大，治療手術相對較大，創(chuàng)傷及手術疼痛刺激均是造成此高死亡率的原因。因此減少手術創(chuàng)傷和減輕疼痛刺激是醫(yī)者努力的方向。我院自2007年4月～2011年7月治療60歲及以上的股骨轉子間骨折患者62例，分別采用閉合復位經(jīng)皮DHS內固定及切開復位DHS內固定術式，兩組優(yōu)劣總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組（閉合復位經(jīng)皮DHS內固定術式組）32例，男11例，女21例；年齡60～86歲，平均68.6歲，均為閉合性骨折；按Tronzo-Evans分型:I型2例，II型5例，III型15例，IV型10例；損傷原因：平地摔傷10例，高處墜落傷9例，交通傷13例；伴有顱腦損傷3例，伴其他部位骨折8例，伴有內科疾病者18例（56.25%），其中11例合并2種或2種以上疾病，5例有糖尿病，4例有腦血管意外后遺癥，4例有老年性慢性支氣管炎病史，5例有冠心病史。B組（切開復位DHS內固定術式組）30例，男11例，女19例；年齡60～83歲，平均67歲，均為閉合性骨折；按Tronzo-Evans分型:I型1例，II型6例，III型12例，IV型11例；損傷原因：平地摔傷6例，高處墜落傷8例，交通傷16例；伴有顱腦損傷3例，伴其他部位骨折9例，伴有內科疾病者16例（53.33%），其中6例合并2種或2種以上疾病，4例有糖尿病，2例有腦血管意外后遺癥，5例有老年性慢性支氣管炎病史，5例有冠心病病史。兩組傷后至就診時間為2h～6d，平均1.5d。兩組的年齡及骨折分型經(jīng)秩和檢驗（Z年齡=0.057651，Z分型=3.6435），差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 A組與B組患者年齡及骨折類型（Tronzo-Evans分型）

1.2 治療方法

患者入院后給予患肢皮膚牽引或脛骨結節(jié)骨牽引，最初12～24h對患者進行全面檢查，補充血容量，吸氧及原有疾病的相關藥物治療，進行充分的術前計劃和麻醉準備[3]。手術采用氣管內全身麻醉或硬膜外麻醉。

A組：麻醉滿意后，患者仰臥于骨科牽引床上，健肢截石位以便C型臂X光機監(jiān)測髖關節(jié)側位透視（圖1），安裝牽引架，穿好牽引靴，下肢稍外展及內旋為，持續(xù)牽引患者，C臂機透視下調整牽引度，調整外展及內旋角度以達到復位要求，對復位困難者我課題組采用于股骨頸前方經(jīng)皮穿入1枚克氏針固定骨折近端法復位，對小轉子骨折不強求復位。復位滿意后，該位持續(xù)牽引，消毒鋪巾，C臂機發(fā)射端套無菌塑料套，將整套DHS去掉加壓螺釘尾帽后套入1枚導針，置于患髖前方皮外透視下調整DHS位置（圖2），以確認鋼板內側緣緊貼股骨外緣，導針經(jīng)過股骨頸正中線，用無菌透明膠布固定皮外DHS，沿導針方向確定頸干角，沿此方向于大腿外側經(jīng)皮刺入另1枚導針，探出股骨外側中部位置或稍偏后位置，以前傾角15°鉆入導針（需估算下肢內旋角度），C臂機正側位投照，確認導針頸干角135°，側位投照導針位于股骨頸前后向正中位置，導針螺紋端在股骨頭軟骨下，以防三件套擴孔器擴孔時導針退出（圖3）。以導針經(jīng)皮點為中心，切開皮膚皮下及深筋膜，長2～4cm，以能插入鋼板即可，潛行股骨外側部分骨膜，測深后（注意減除0.5～1.0cm），調整三聯(lián)擴孔器后擴孔，攻絲，擰入DHS，將4孔DHS側方鋼板反向插入小切口內（圖4），用手指或彎鉗等在切口內翻轉鋼板，將上釘扳手插入鋼板套筒，透視下將扳手量齒與加壓螺釘尾端量凹面吻合，擰緊螺紋，用打入器套好扳手，調整鋼板遠端與股骨軸線一致，敲打鋼板外側即可將鋼板套入加壓螺釘（圖5），透視確認鋼板內側緣與股骨外側緣皮質貼合，安裝皮質骨螺釘（圖6），對于較肥胖者，可于切口下方另開1～2個小孔輔助安裝皮質骨螺釘。適度松開牽引，安裝加壓螺釘尾帽，術畢放置膠片引流，縫合小切口，記錄出血量及手術時間。

表2 兩組各項臨床指標比較

B組（切開復位DHS內固定術組）：麻醉方式同A組，手術取大轉子上2cm至大轉子下10～13cm的側方直切口，剝離骨膜，直視下骨折復位，復位鉗臨時固定，借助導向器導針定位后，測深后調整三聯(lián)擴孔器后擴孔，常規(guī)選擇4孔DHS內固定，置膠管接負壓引流，記錄術中出血量及手術時間。

1.3 術后處理

兩組術后常規(guī)使用抗生素預防感染，有高凝因素患者于術后8～12h使用利伐沙班預防深靜脈血栓形成，術后第1天復查血肌紅蛋白，術后12h和24h對患者進行VAS評分，A組術后第2天拔除引流膠片并估算引流量，B組在24hr引流量小于15mL后拔除引流膠管，術后1～2d即可坐起活動，訓練股四頭肌、患肢抬高、伸屈髖膝關節(jié)，切口疼痛可忍受時即可懸坐于床邊鍛煉，術后4～8周視骨折愈合情況可扶拐逐漸負重活動，12周后視骨折愈合情況棄拐活動。

1.4 療效評價標準

療效評價按董紀元療效評價標準：優(yōu)，骨折愈合良好，行走正常，患髖關節(jié)活動恢復到傷前狀況；良，骨折愈合良好，行走基本正常，患髖關節(jié)活動基本恢復到傷前狀況；可，骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內翻，行走不便，患髖關節(jié)活動受限，有時會疼痛；差，骨折愈合但發(fā)生髖內翻畸形，行走困難，患髖關節(jié)外展明顯受限。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

兩組患者均順利出院，術后第2～4天行術后髖關節(jié)正側位片（圖7、圖8）示股骨頸干角均達要求，近乎解剖復位。A組無傷口感染，B組1例切口感染，經(jīng)過加強抗生素及換藥處理后，傷口均I期愈合。B組有1例出院后16d在家中死亡。

A組：手術時間50～80min，平均61min；手術切口長度2～4cm，平均3.1cm；手術失血量50～100mL，平均68mL，術中術后均未輸血，術后第1天肌紅蛋白增加值300～650μg/L，平均306μg/L；術后12h加術后24hVAS(模擬視覺量表評分)分值之和2～4分，平均2.3分，極少需口服或肌注止痛藥物；傷后3個月內無死亡病例。按董紀元療效評價標準評價：優(yōu)21例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率：93.75%。并發(fā)癥發(fā)生率6.25%。住院時間與B組無明顯差異。B組:除療效優(yōu)良率外，在手術時間、手術切口、手術失血量、術后第1天肌紅蛋白增加值、術后VAS評分分值，并發(fā)癥發(fā)生率上均高于A組。兩組各項指標比較見表2。

3 討論

股骨轉子間骨折多見于老年人，保守治療所帶來的并發(fā)癥難以避免，僅對長期臥床肢體無法活動，全身感染、手術切口部位皮膚損傷嚴重，嚴重內科疾病無法耐受手術等的患者適用，因此手術治療，可靠內固定是老年股骨轉子間骨折的基本治療原則。

適應證：3個月內無心肌梗死，6個月內無心功能衰竭，性能III級以上，無嚴重心律失常；無肝功能嚴重損害或急性肝炎者；無呼吸功能衰竭；腎功能衰竭者應慎重手術，腎功能不全者在透析等輔助治療的情況下仍可進行手術治療；高血壓和糖尿病者，在控制血壓和血糖后可手術治療；對生活能力差或偏癱患者仍可進行手術治療[4]。

手術時機：Kenrora等[5]的研究顯示，24h內急診手術患者死亡率明顯增加，目前多數(shù)作者都選擇在傷后72h后手術較為安全，我院在最初12～24h對患者進行患肢適當制動，完善全面檢查，對異常情況予以糾正，發(fā)現(xiàn)情況請相關內科會診治療內科疾病，控制達手術適應證為宜，與此同時進行充分的術前討論和計劃。

圖1 健肢截石位，C臂機置于兩腿之間

圖2 整套DHS置于患髖前方皮外定位

圖3 經(jīng)皮鉆入導針

圖4 鋼板反向插入小切口內

圖5 借助上釘扳手用打入器套入鋼板套筒

圖6 安裝皮質骨螺釘

圖7 術前X光片

圖8 術后X光片

內固定材料的選擇：常用的標準內固定物可分為兩類：①髓外固定：DHS、Richards釘板；②髓內固定：如Camma釘、PFN、帶鎖髓內釘?shù)?。目前普遍認為對于穩(wěn)定型股骨轉子間骨折常用髓外固定即可。DHS的特點是固定后承受大部分負荷直至骨折愈合，股骨頸干角自然恢復，骨折端特別是股距部分可產生加壓力。且Gotfried[6]于2000年首次經(jīng)皮穿鋼板技術（PCCP）治療股骨轉子間骨折取得良好效果，所以我院采用DHS作為微創(chuàng)治療股骨轉子間骨折的內固定材料。

手術創(chuàng)新及術中技術關鍵：骨折復位問題：對于穩(wěn)定型骨折，以軸向牽引，輕度外展、內旋即可獲得解剖復位，且術前我院采用脛骨結節(jié)骨牽引，使術中復位較為容易。對于不穩(wěn)定骨折，如強行將大、小轉子解剖復位使創(chuàng)傷增加，且據(jù)Rao等[7]的研究術后的解剖位置往往不易維持，所以我院對治療組患者使骨折恢復頸干的解剖關系即可，不強求將小轉子解剖復位。如閉合復位困難，即毫不猶豫的改為切開復位術進行。經(jīng)皮植入DHS的注意事項:①健肢截石位以便擺放C臂機行正側位透視投照。②經(jīng)皮刺入導針前用整套DHS去掉加壓螺釘尾帽后導入1枚導針于患髖前皮外定位，能節(jié)省時間及提高一次性定位成功率。③切口的選擇：因經(jīng)皮導針有135°的輻射，在導針上或下切口其有效操作面均不滿意，我組的經(jīng)驗是以導針入皮點為中心切開2～4cm切口最有利于三聯(lián)擴孔及安裝皮質骨螺釘。④如何準確將鋼板套筒套入加壓螺釘，我組經(jīng)過幾次徒手對吻后采用：將鋼板反向插入后，在切口內翻轉鋼板，將上釘扳手插入套筒，將扳手量齒與加壓螺釘尾端對應兩凹面對合，依靠螺紋扭力自動吻合，用打入器套好扳手，敲擊鋼板外側將鋼板套入。此法簡便有效的將鋼板套入，且減少對加壓釘?shù)幕蝿?。⑤皮質骨螺釘?shù)陌惭b：因切口的操作面基本覆蓋鋼板，有時將切口向下牽拉即能滿足遠端螺釘?shù)陌惭b，我課題組只在2例較肥胖患者的手術時在切口下方另開1個小孔協(xié)助，其余的只要準確選擇切口，且老年人部分松弛，將切口稍加牽拉即可滿足安裝皮質骨螺釘?shù)男枨?。對手術創(chuàng)傷程度的對比上，采用在不應用術后鎮(zhèn)痛的情況下在術后12h及24h行VAS疼痛模擬視覺量表評分，血肌紅蛋白的增加值為新的指標。

本研究結果顯示，閉合復位經(jīng)皮DHS內固定術在手術時間、手術切口、手術失血量、術后第1天肌紅蛋白增加值、術后VAS評分分值，并發(fā)癥發(fā)生率上均明顯低于切開復位DHS內固定術組。在療效上兩組所取得的優(yōu)良率相近，與Lee等[8]的回顧性研究結果一致。因此閉合復位經(jīng)皮DHS內固定術，能縮短手術時間、減少手術創(chuàng)傷、減輕患者術后疼痛、減少止痛藥物的應用，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效肯定，是治療老年股骨轉子間骨折的理想方法，值得推廣。

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