萬(wàn)彬 許勐宇 朱江 秦廷英 曹衛(wèi)權(quán) 溫偉洪

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷，患者平均年齡比股骨頸骨折高5～6歲[1]。由于此部血運(yùn)豐富，骨折極少不愈合，但常常愈合于短縮，髖內(nèi)翻的畸形狀態(tài)。Griffin等[2]對(duì)300例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例的研究顯示，傷后3個(gè)月內(nèi)的患者死亡率為16.7%，考慮為：患者年齡大，創(chuàng)傷較重，骨折后失血量大，治療手術(shù)相對(duì)較大，創(chuàng)傷及手術(shù)疼痛刺激均是造成此高死亡率的原因。因此減少手術(shù)創(chuàng)傷和減輕疼痛刺激是醫(yī)者努力的方向。我院自2007年4月～2011年7月治療60歲及以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者62例，分別采用閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定及切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)式，兩組優(yōu)劣總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組（閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定術(shù)式組）32例，男11例，女21例；年齡60～86歲，平均68.6歲，均為閉合性骨折；按Tronzo-Evans分型:I型2例，II型5例，III型15例，IV型10例；損傷原因：平地摔傷10例，高處墜落傷9例，交通傷13例；伴有顱腦損傷3例，伴其他部位骨折8例，伴有內(nèi)科疾病者18例（56.25%），其中11例合并2種或2種以上疾病，5例有糖尿病，4例有腦血管意外后遺癥，4例有老年性慢性支氣管炎病史，5例有冠心病史。B組（切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)式組）30例，男11例，女19例；年齡60～83歲，平均67歲，均為閉合性骨折；按Tronzo-Evans分型:I型1例，II型6例，III型12例，IV型11例；損傷原因：平地摔傷6例，高處墜落傷8例，交通傷16例；伴有顱腦損傷3例，伴其他部位骨折9例，伴有內(nèi)科疾病者16例（53.33%），其中6例合并2種或2種以上疾病，4例有糖尿病，2例有腦血管意外后遺癥，5例有老年性慢性支氣管炎病史，5例有冠心病病史。兩組傷后至就診時(shí)間為2h～6d，平均1.5d。兩組的年齡及骨折分型經(jīng)秩和檢驗(yàn)（Z年齡=0.057651，Z分型=3.6435），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 A組與B組患者年齡及骨折類型（Tronzo-Evans分型）

1.2 治療方法

患者入院后給予患肢皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，最初12～24h對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，補(bǔ)充血容量，吸氧及原有疾病的相關(guān)藥物治療，進(jìn)行充分的術(shù)前計(jì)劃和麻醉準(zhǔn)備[3]。手術(shù)采用氣管內(nèi)全身麻醉或硬膜外麻醉。

A組：麻醉滿意后，患者仰臥于骨科牽引床上，健肢截石位以便C型臂X光機(jī)監(jiān)測(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視（圖1），安裝牽引架，穿好牽引靴，下肢稍外展及內(nèi)旋為，持續(xù)牽引患者，C臂機(jī)透視下調(diào)整牽引度，調(diào)整外展及內(nèi)旋角度以達(dá)到復(fù)位要求，對(duì)復(fù)位困難者我課題組采用于股骨頸前方經(jīng)皮穿入1枚克氏針固定骨折近端法復(fù)位，對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折不強(qiáng)求復(fù)位。復(fù)位滿意后，該位持續(xù)牽引，消毒鋪巾，C臂機(jī)發(fā)射端套無(wú)菌塑料套，將整套DHS去掉加壓螺釘尾帽后套入1枚導(dǎo)針，置于患髖前方皮外透視下調(diào)整DHS位置（圖2），以確認(rèn)鋼板內(nèi)側(cè)緣緊貼股骨外緣，導(dǎo)針經(jīng)過股骨頸正中線，用無(wú)菌透明膠布固定皮外DHS，沿導(dǎo)針方向確定頸干角，沿此方向于大腿外側(cè)經(jīng)皮刺入另1枚導(dǎo)針，探出股骨外側(cè)中部位置或稍偏后位置，以前傾角15°鉆入導(dǎo)針（需估算下肢內(nèi)旋角度），C臂機(jī)正側(cè)位投照，確認(rèn)導(dǎo)針頸干角135°，側(cè)位投照導(dǎo)針位于股骨頸前后向正中位置，導(dǎo)針螺紋端在股骨頭軟骨下，以防三件套擴(kuò)孔器擴(kuò)孔時(shí)導(dǎo)針退出（圖3）。以導(dǎo)針經(jīng)皮點(diǎn)為中心，切開皮膚皮下及深筋膜，長(zhǎng)2～4cm，以能插入鋼板即可，潛行股骨外側(cè)部分骨膜，測(cè)深后（注意減除0.5～1.0cm），調(diào)整三聯(lián)擴(kuò)孔器后擴(kuò)孔，攻絲，擰入DHS，將4孔DHS側(cè)方鋼板反向插入小切口內(nèi)（圖4），用手指或彎鉗等在切口內(nèi)翻轉(zhuǎn)鋼板，將上釘扳手插入鋼板套筒，透視下將扳手量齒與加壓螺釘尾端量凹面吻合，擰緊螺紋，用打入器套好扳手，調(diào)整鋼板遠(yuǎn)端與股骨軸線一致，敲打鋼板外側(cè)即可將鋼板套入加壓螺釘（圖5），透視確認(rèn)鋼板內(nèi)側(cè)緣與股骨外側(cè)緣皮質(zhì)貼合，安裝皮質(zhì)骨螺釘（圖6），對(duì)于較肥胖者，可于切口下方另開1～2個(gè)小孔輔助安裝皮質(zhì)骨螺釘。適度松開牽引，安裝加壓螺釘尾帽，術(shù)畢放置膠片引流，縫合小切口，記錄出血量及手術(shù)時(shí)間。

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

B組（切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)組）：麻醉方式同A組，手術(shù)取大轉(zhuǎn)子上2cm至大轉(zhuǎn)子下10～13cm的側(cè)方直切口，剝離骨膜，直視下骨折復(fù)位，復(fù)位鉗臨時(shí)固定，借助導(dǎo)向器導(dǎo)針定位后，測(cè)深后調(diào)整三聯(lián)擴(kuò)孔器后擴(kuò)孔，常規(guī)選擇4孔DHS內(nèi)固定，置膠管接負(fù)壓引流，記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，有高凝因素患者于術(shù)后8～12h使用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第1天復(fù)查血肌紅蛋白，術(shù)后12h和24h對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，A組術(shù)后第2天拔除引流膠片并估算引流量，B組在24hr引流量小于15mL后拔除引流膠管，術(shù)后1～2d即可坐起活動(dòng)，訓(xùn)練股四頭肌、患肢抬高、伸屈髖膝關(guān)節(jié)，切口疼痛可忍受時(shí)即可懸坐于床邊鍛煉，術(shù)后4～8周視骨折愈合情況可扶拐逐漸負(fù)重活動(dòng)，12周后視骨折愈合情況棄拐活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)按董紀(jì)元療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，骨折愈合良好，行走正常，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況；良，骨折愈合良好，行走基本正常，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到傷前狀況；可，骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，行走不便，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)會(huì)疼痛；差，骨折愈合但發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，行走困難，患髖關(guān)節(jié)外展明顯受限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者均順利出院，術(shù)后第2～4天行術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片（圖7、圖8）示股骨頸干角均達(dá)要求，近乎解剖復(fù)位。A組無(wú)傷口感染，B組1例切口感染，經(jīng)過加強(qiáng)抗生素及換藥處理后，傷口均I期愈合。B組有1例出院后16d在家中死亡。

A組：手術(shù)時(shí)間50～80min，平均61min；手術(shù)切口長(zhǎng)度2～4cm，平均3.1cm；手術(shù)失血量50～100mL，平均68mL，術(shù)中術(shù)后均未輸血，術(shù)后第1天肌紅蛋白增加值300～650μg/L，平均306μg/L；術(shù)后12h加術(shù)后24hVAS(模擬視覺量表評(píng)分)分值之和2～4分，平均2.3分，極少需口服或肌注止痛藥物；傷后3個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡病例。按董紀(jì)元療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)21例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率：93.75%。并發(fā)癥發(fā)生率6.25%。住院時(shí)間與B組無(wú)明顯差異。B組:除療效優(yōu)良率外，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、手術(shù)失血量、術(shù)后第1天肌紅蛋白增加值、術(shù)后VAS評(píng)分分值，并發(fā)癥發(fā)生率上均高于A組。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，保守治療所帶來(lái)的并發(fā)癥難以避免，僅對(duì)長(zhǎng)期臥床肢體無(wú)法活動(dòng)，全身感染、手術(shù)切口部位皮膚損傷嚴(yán)重，嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)等的患者適用，因此手術(shù)治療，可靠?jī)?nèi)固定是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本治療原則。

適應(yīng)證：3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗死，6個(gè)月內(nèi)無(wú)心功能衰竭，性能III級(jí)以上，無(wú)嚴(yán)重心律失常；無(wú)肝功能嚴(yán)重?fù)p害或急性肝炎者；無(wú)呼吸功能衰竭；腎功能衰竭者應(yīng)慎重手術(shù)，腎功能不全者在透析等輔助治療的情況下仍可進(jìn)行手術(shù)治療；高血壓和糖尿病者，在控制血壓和血糖后可手術(shù)治療；對(duì)生活能力差或偏癱患者仍可進(jìn)行手術(shù)治療[4]。

手術(shù)時(shí)機(jī)：Kenrora等[5]的研究顯示，24h內(nèi)急診手術(shù)患者死亡率明顯增加，目前多數(shù)作者都選擇在傷后72h后手術(shù)較為安全，我院在最初12～24h對(duì)患者進(jìn)行患肢適當(dāng)制動(dòng)，完善全面檢查，對(duì)異常情況予以糾正，發(fā)現(xiàn)情況請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診治療內(nèi)科疾病，控制達(dá)手術(shù)適應(yīng)證為宜，與此同時(shí)進(jìn)行充分的術(shù)前討論和計(jì)劃。

圖1 健肢截石位，C臂機(jī)置于兩腿之間

圖2 整套DHS置于患髖前方皮外定位

圖3 經(jīng)皮鉆入導(dǎo)針

圖4 鋼板反向插入小切口內(nèi)

圖5 借助上釘扳手用打入器套入鋼板套筒

圖6 安裝皮質(zhì)骨螺釘

圖7 術(shù)前X光片

圖8 術(shù)后X光片

內(nèi)固定材料的選擇：常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物可分為兩類：①髓外固定：DHS、Richards釘板；②髓內(nèi)固定：如Camma釘、PFN、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)取Ｄ壳捌毡檎J(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用髓外固定即可。DHS的特點(diǎn)是固定后承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合，股骨頸干角自然恢復(fù)，骨折端特別是股距部分可產(chǎn)生加壓力。且Gotfried[6]于2000年首次經(jīng)皮穿鋼板技術(shù)（PCCP）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得良好效果，所以我院采用DHS作為微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料。

手術(shù)創(chuàng)新及術(shù)中技術(shù)關(guān)鍵：骨折復(fù)位問題：對(duì)于穩(wěn)定型骨折，以軸向牽引，輕度外展、內(nèi)旋即可獲得解剖復(fù)位，且術(shù)前我院采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，使術(shù)中復(fù)位較為容易。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，如強(qiáng)行將大、小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位使創(chuàng)傷增加，且據(jù)Rao等[7]的研究術(shù)后的解剖位置往往不易維持，所以我院對(duì)治療組患者使骨折恢復(fù)頸干的解剖關(guān)系即可，不強(qiáng)求將小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位。如閉合復(fù)位困難，即毫不猶豫的改為切開復(fù)位術(shù)進(jìn)行。經(jīng)皮植入DHS的注意事項(xiàng):①健肢截石位以便擺放C臂機(jī)行正側(cè)位透視投照。②經(jīng)皮刺入導(dǎo)針前用整套DHS去掉加壓螺釘尾帽后導(dǎo)入1枚導(dǎo)針于患髖前皮外定位，能節(jié)省時(shí)間及提高一次性定位成功率。③切口的選擇：因經(jīng)皮導(dǎo)針有135°的輻射，在導(dǎo)針上或下切口其有效操作面均不滿意，我組的經(jīng)驗(yàn)是以導(dǎo)針入皮點(diǎn)為中心切開2～4cm切口最有利于三聯(lián)擴(kuò)孔及安裝皮質(zhì)骨螺釘。④如何準(zhǔn)確將鋼板套筒套入加壓螺釘，我組經(jīng)過幾次徒手對(duì)吻后采用：將鋼板反向插入后，在切口內(nèi)翻轉(zhuǎn)鋼板，將上釘扳手插入套筒，將扳手量齒與加壓螺釘尾端對(duì)應(yīng)兩凹面對(duì)合，依靠螺紋扭力自動(dòng)吻合，用打入器套好扳手，敲擊鋼板外側(cè)將鋼板套入。此法簡(jiǎn)便有效的將鋼板套入，且減少對(duì)加壓釘?shù)幕蝿?dòng)。⑤皮質(zhì)骨螺釘?shù)陌惭b：因切口的操作面基本覆蓋鋼板，有時(shí)將切口向下牽拉即能滿足遠(yuǎn)端螺釘?shù)陌惭b，我課題組只在2例較肥胖患者的手術(shù)時(shí)在切口下方另開1個(gè)小孔協(xié)助，其余的只要準(zhǔn)確選擇切口，且老年人部分松弛，將切口稍加牽拉即可滿足安裝皮質(zhì)骨螺釘?shù)男枨蟆?duì)手術(shù)創(chuàng)傷程度的對(duì)比上，采用在不應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛的情況下在術(shù)后12h及24h行VAS疼痛模擬視覺量表評(píng)分，血肌紅蛋白的增加值為新的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、手術(shù)失血量、術(shù)后第1天肌紅蛋白增加值、術(shù)后VAS評(píng)分分值，并發(fā)癥發(fā)生率上均明顯低于切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)組。在療效上兩組所取得的優(yōu)良率相近，與Lee等[8]的回顧性研究結(jié)果一致。因此閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者術(shù)后疼痛、減少止痛藥物的應(yīng)用，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效肯定，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，值得推廣。

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