劉永平 向忠陽(yáng)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是指重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者機(jī)械通氣（MV）后出現(xiàn)的肺部感染，是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一[1]。因此，為了有效地降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，并能夠使患者得到及時(shí)有效的治療，現(xiàn)將我院2004年3月～2011年8月期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床防治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年3月～2011年8月期間，在我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）行機(jī)械通氣時(shí)間大于或等于48h、臨床資料完整的病例216例，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者75例，男36例，女29例；年齡16～65歲，平均年齡（39.67±12.31）歲；呼吸機(jī)治療至相關(guān)性肺炎發(fā)作時(shí)間最短5d，最長(zhǎng)27d，平均發(fā)作時(shí)間為（13.69±3.87）d。原發(fā)病為慢性阻塞性肺炎31例，心肺復(fù)蘇18例，重型顱腦損傷致急性呼吸窘迫綜合征14例，有機(jī)磷中毒7例，支氣管哮喘3例，一氧化碳中毒2例。

1.2 方法 所有患者均采用經(jīng)口插管進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣初期各常數(shù)控制范圍：吸氧濃度為30%～50%，潮氣量為8～12 ml/kg，呼吸頻率為16～20次/min，吸呼比為1:1.5～1:2.0。當(dāng)患者呼吸功能有明顯改善、意識(shí)較清醒時(shí)，可逐漸減少呼吸頻率和潮氣量,通常為每天減少2次/min呼吸頻率。根據(jù)不同病情需要，及時(shí)撤機(jī)。采集患者下呼吸道分泌物，在無(wú)菌條件下進(jìn)行痰菌的培養(yǎng)以鑒定并檢查其耐藥性。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者及非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行比較分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷均參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行[2]。主要臨床表現(xiàn)包括：（1）患者肺炎的發(fā)生時(shí)間在機(jī)械通氣48h后或脫機(jī)72h內(nèi)；（2）患者在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①發(fā)熱：體溫高于38℃；②在氣管內(nèi)有膿性分泌物吸出；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；④經(jīng)X線檢查，胸部有新的或緊張中的滲出性病灶產(chǎn)生；⑤動(dòng)脈血氧分壓下降，通常PaO2/FiO2下降＞30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病情況 本組216例ICU行機(jī)械通氣的患者中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者75例，發(fā)病率為34.72%（75/216）。

2.2 VAP患兒病原菌分布情況 本組75例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，經(jīng)痰菌培養(yǎng)顯示，革蘭氏陰性桿菌占73.33%（55/75），多為耐藥；革蘭氏陽(yáng)性球菌占21.33%（16/75）；真菌占5.33%（4/75）。

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間比較 與非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者通氣時(shí)間為2d≤MV＜5d，明顯減少，而通氣時(shí)間為5d≤MV＜7d和MV≥7d，明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 機(jī)械通氣時(shí)間的比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著臨床上呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，VAP的發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)[3]，嚴(yán)重威脅著機(jī)械通氣患者的健康。本研究呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為34.72%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相近[4]。

3.1 徹底消毒，確保無(wú)菌，有效切斷外源性傳播 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前都要徹底洗手，并要在操作過程中嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行，避免外源性病原菌的侵入，同時(shí)不同患者要使用消毒后的套路管，防治交叉感染的產(chǎn)生[5]。

3.2 正確合理的應(yīng)用抗菌素 對(duì)于早期的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者抗菌素的應(yīng)用一定要謹(jǐn)慎，因?yàn)闀?huì)影響到后期治療方案的提出。對(duì)于痰培養(yǎng)1次為陰性結(jié)果的患者，可能是由于抗菌素或取樣的原因造成，應(yīng)進(jìn)行第2次或第3次培養(yǎng)，確保痰培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究經(jīng)痰菌培養(yǎng)顯示，革蘭氏陰性桿菌占73.33%（55/75），多為耐藥；革蘭氏陽(yáng)性球菌占21.33%（16/75）；真菌占5.33%（4/75）。

3.3 盡量縮短患者機(jī)械通氣的時(shí)間 要盡量縮短人工氣道留置及機(jī)械通氣時(shí)間也可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[6]。與非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者通氣時(shí)間為2d≤MV＜5d，明顯減少，而通氣時(shí)間為5d≤MV＜7d和MV≥7d，明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，采取切實(shí)有效的措施避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，對(duì)提高ICU機(jī)械通氣患者的治愈效果具有十分重要的臨床意義。

[1]白樹堂，符洪犢，盧偉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治體會(huì)[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7（11）：2150-2151.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核呼吸雜志，1999，22(4)：201-202.

[3]許天成.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治總結(jié)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，27（4）：264-265.

[4]葉菊貞，莫文梅，吳國(guó)紅，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（7）：757-759.

[5]胡靜，王璨麗，羅懿.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與防治對(duì)策研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（11）：1347-1349.

[6]譚寧,彭華保,朱文軍,等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（24）：34-36.