梁泉 張海濱 徐文峰 李斌

腎臟疾病是我國常見多發(fā)疾病，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的降低，嚴(yán)重者會危及患者生命，對于各種腎腫瘤，結(jié)核和功能性萎縮患者來說，切除手術(shù)治療可以有效緩解癥狀[1]。隨著后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，腎切除手術(shù)基本可以通過后腹腔鏡手術(shù)完成[2]。為了探討后腹腔鏡手術(shù)的臨床優(yōu)勢，我們回顧性分析78例腎切除手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年3月～2011年4月前來我院接受治療的腎切除手術(shù)患者，共78例。入選標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)病變，對側(cè)腎功能正?；虼鷥斄己谩２∏榫?jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)確診，無嚴(yán)重心、肺功能異常和相關(guān)手術(shù)禁忌證。疾病類型：重度腎積水致腎功能喪失25例，腎腫瘤26例（均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），腎結(jié)核13例。腎萎縮10例。男47例，女27例。年齡37～74歲，平均47.3歲。所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組均為39例。一般資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)開放手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組給予后腹腔鏡手術(shù)，具體如下：患者取健側(cè)臥位，開1.5～2cm切口于腋中線髂嵴上皮膚處，分離腹膜后腔，將腹膜推向腹側(cè)，血管鉗鈍性分離至腰背筋膜下，置入氣囊，注入600～800ml氣體于氣囊中，維持5min后取出氣囊。手指引導(dǎo)下分別在髂嵴上切口置入10 ltlnl Trocar，腋前線肋緣下穿刺置入5mm Trocar、腋后線肋緣下穿刺置入10mm Trocar。7號絲線密閉縫合切口。充入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持在12～14mmHg，置入操作器械。超聲刀銳性切除腹膜外脂肪。若為惡性病變，則在Gerotas筋膜外行根治切除術(shù)。沿腰方肌外緣縱行切開腰方肌筋膜和側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腰肌前間隙，向深面游離即可見腎動脈。用吸引器分離出腎動脈，用Hem—O—lok夾子夾閉切斷，然后游離出整個腎臟，然后用Hem—O—lok夾子夾閉切斷游離出來的腎靜脈和輸尿管。若為腎上極腫瘤，需同時切除腎上腺，沿腎臟長軸取出游離腎臟。若為良性病變，則在Gerotas筋膜內(nèi)行單純性腎切除術(shù)。先分離背側(cè)至腎門處，找到并游離腎動脈，遠(yuǎn)端一道Hem—O—lok夾，近端兩道Hem—O—lok夾，夾閉后切斷。然后依次分離腎臟腹側(cè)和上下極，用Hem—O—lok夾子夾閉切斷游離出來的腎靜脈和輸尿管，切除病腎。關(guān)閉切口，在腋中線切口常規(guī)置管引流。

1.3 數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間等指標(biāo)。采用SPSS11.5軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料x2檢驗(yàn)，計量資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)后半年隨訪顯示，腫瘤患者末發(fā)現(xiàn)穿刺道轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)。兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)如表1所示，兩組手術(shù)時間無顯著性差異（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

Clayman等于1991年采用腹腔鏡行腎切除術(shù)，隨后Gaur 引入氣囊擴(kuò)張概念，將之用于后腹腔鏡手術(shù)，從而為后腹腔鏡切除手術(shù)開創(chuàng)了先河。由于此入路符合泌尿外科的手術(shù)原則，更為泌尿外科醫(yī)生所熟悉，在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[3]。采用該術(shù)式，可有效擴(kuò)展腹膜后間隙，出血少，對患者創(chuàng)傷小，不易損傷其他臟器，可減少腹腔粘連，有效避免腫瘤種植和腹腔內(nèi)污染和等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。同時也避免了盲目擴(kuò)張撕裂血管，可更直接到達(dá)病灶部位，便于控制腎蒂血管。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，如果腫瘤直徑＞5cm，由于營養(yǎng)血管較粗，血運(yùn)豐富，術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的出血，在本次研究中，有部分患者腫瘤直徑達(dá)到8cm，均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，而且有關(guān)文獻(xiàn)也顯示[5-6]，后腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍可以進(jìn)一步擴(kuò)大。我們認(rèn)為，只要腫瘤尚未突破Gerotas筋膜并浸潤周圍組織及器官，均可考慮后腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵是有效止血，所以在進(jìn)行切除前，一定要處理好腎動脈和腎靜脈。此外，由于近腎門處多表現(xiàn)為多分支狀態(tài)，腎血管分離平面不可過分靠近腎臟。關(guān)于切除范圍，我們認(rèn)為，切除至10mm的正常腎實(shí)質(zhì)邊緣，可基本保證切緣陰性，病變組織被有效切除。本次研究中切緣均在6～10mm，切緣病檢均顯陰性。

從臨床統(tǒng)計來看，兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間無顯著性差異（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01），提示就手術(shù)安全性和術(shù)后創(chuàng)傷性來說，后腹腔鏡手術(shù)基本可以達(dá)到開放手術(shù)的目標(biāo)。有文獻(xiàn)顯示，采用上述兩種術(shù)式的患者，其長期效果并無顯著性差異，而更小的手術(shù)創(chuàng)傷，對于患者盡快恢復(fù)顯然是有積極意義的。雖然后腹腔鏡手術(shù)還具有一定的局限性，但我們認(rèn)為，隨著臨床的廣泛應(yīng)用和技術(shù)的熟練，后腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展前景是很值得期待的。

[1]高江平,郭剛,朱捷,等.后腹腔鏡腎切除術(shù)快速尋找腎血管的方法[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(3)：172-174.

[2]張旭,李宏啟.腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤現(xiàn)狀[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7)：437-438.

[3]田溪泉,邢念增,張軍暉,等.后腹腔鏡結(jié)核性無功能腎切除[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(2)：102-104.

[4]張楠,翟振波,金雷,等.后腹腔鏡下解剖性根治性腎切除術(shù)168例[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(9)：588-591.

[5]周利群,宋剛,姚鯤,等.后腹腔鏡下解剖性腎切除術(shù)405例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(5)：296-299.

[6]孫德康,高振利,王琳,等.較大腎癌后腹腔鏡根治術(shù)與開放手術(shù)的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(4)：300-302.