李元芹 朱述陽 陳碧 劉平莉

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎；是威脅人類健康的常見感染性疾病之一[1]，10%～20%住院的CAP患者需要入住ICU，在老年人中這個比例更高[2]。CAP患者入院后得到恰當(dāng)?shù)闹委熤蟪鲈汉笕杂锌赡苊媾R由于再發(fā)肺炎或者其他原因?qū)е略俅稳朐荷踔了劳龅奈ｋU[3-4]。短期再次入院率為8%～46%，再次入院需要花費大量的醫(yī)療資源[5-7]。出院時持續(xù)存在的和引起臨床癥狀不明顯的炎癥反應(yīng)可能與出院后產(chǎn)生不良事件有關(guān)[8]。臨床穩(wěn)定時間(TCS)可以作為CAP患者因感染產(chǎn)生的持續(xù)炎癥反應(yīng)一個可行性預(yù)測因子。本研究通過回顧性研究來評價CAP患者TCS與出院后的不良事件之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究是回顧性研究2008年1月～2010年12月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科住院的CAP患者。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

患者是年齡≥18歲，符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。為了統(tǒng)計出院后不良事件，住院期間死亡的病例剔除。

1.3 資料收集

資料收集包括入院時的一般資料，臨床數(shù)據(jù)，影像學(xué)資料，實驗室檢查及微生物學(xué)檢查等。肺炎嚴(yán)重度的評估采用的是肺炎嚴(yán)重指數(shù)PSI。統(tǒng)計TCS，計算30d內(nèi)再住院率和死亡率。

1.4 相關(guān)定義

TCS是指從入院到患者達到臨床穩(wěn)定的時間，最長到第8天。臨床穩(wěn)定是指臨床癥狀改善，體溫正常至少8h，白細胞比前一天至少下降10%，能夠耐受口服藥。根據(jù)TCS分為兩組早期及晚期。TCS≤3d為早期臨床改善，TCS＞3d晚期臨床改善。

出院后不良事件是指30d內(nèi)出現(xiàn)再入院或者死亡事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。臨床描述性的統(tǒng)計學(xué)分析包括頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差。對于組間采用x2檢驗，對于多因素分析采用多元Logistic回歸分析，計算比值比和可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

300例患者中在入院72h內(nèi)達到臨床穩(wěn)定的有225例（75%），超過72h達到臨床穩(wěn)定的是75例（25%）。總計54名患者發(fā)生了不良事件，在出院后平均11d左右出現(xiàn)再次入院或者死亡。42例患者在10d左右再次入院，19例患者在出院后13d左右死亡。在這些不良事件中有33例（61%）與肺炎無關(guān)，而是與其他疾病有關(guān)。

TCS與出院后不良事件，晚期達到臨床穩(wěn)定的比早期達到臨床穩(wěn)定的產(chǎn)生不良事件的比率高（25%比15%，OR 1.95，95% CI 1.16～3.2，P=0.007），同樣與肺炎直接相關(guān)的比率亦高（15%比4.5%，OR 4.05，95%CI 2～8.1，P＜0.001）。有關(guān)出院后不良事件的詳細的資料見表1。校正傾向評分后認(rèn)為出院后不良事件的產(chǎn)生與臨床穩(wěn)定時間是相關(guān)的，TCS2、3、4、5與TCS1比較后的校正系數(shù)分別為1.06、1.56、2.3和10.43。

表1 TCS與不良事件發(fā)生率

3 討論

CAP患者住院期間TCS與出院后不良事件相關(guān)。TCS已經(jīng)被廣泛認(rèn)為是指導(dǎo)由靜脈轉(zhuǎn)為口服治療、評價出院的指標(biāo)，近期被用來指導(dǎo)CAP患者應(yīng)用抗生素的時間。本研究結(jié)果表明，TCS能夠識別出CAP患者出院后可能出現(xiàn)不良事件的危險程度。

患者出院后的情況取決于患者住院期間感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)的控制情況。TCS能夠反映患者住院時的狀態(tài)。TCS反映的是綜合因素的結(jié)果，包括宿主的特征如免疫狀態(tài)、合并癥等，病原體的特征如毒力、對抗生素的敏感性等，抗感染治療的特點：時效性，使用正確性及藥物代謝動力學(xué)等。CAP患者住院期間如何能夠盡快地達到穩(wěn)定狀態(tài)反應(yīng)了以上三個因素之間的相互作用及對感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。延持達到臨床穩(wěn)定狀態(tài)表明因為宿主，病原體和抗生素治療之間的不充分的相互作用炎癥只是部分得到控制，這種情況會導(dǎo)致患者出院后會出現(xiàn)不良事件。除了持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，再次住院和死亡可能與器官損傷導(dǎo)致低氧血癥，血流灌注不足及代謝性酸中毒等有關(guān)。因此需要更多的研究來評價TCS與炎癥反應(yīng)、出院的后果、住院期間和出院后的細胞因子水平之間的關(guān)系。

本研究認(rèn)為TCS與出院時的炎癥反應(yīng)水平相關(guān)，表明出院時患者仍存在系統(tǒng)炎癥反應(yīng)。本研究中CAP患者出院后出現(xiàn)的不良事件發(fā)生率與相關(guān)報道的研究接近[5-7]。本研究中30d內(nèi)再入院率為14%，出院后10d左右再入院，Jasti等報道30d內(nèi)再入院率為12%，出院后8d左右再入院。有研究表明，60%～75%由于合并癥導(dǎo)致再次入院[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)61%由于新的或者功能失代償?shù)暮喜Y導(dǎo)致。本研究中出院后30d內(nèi)死亡率為6%與相關(guān)研究一致3%～5%。同時發(fā)現(xiàn)4%患者30d內(nèi)因肺炎的再次發(fā)作導(dǎo)致死亡。

目前的指南沒有具體指導(dǎo)臨床醫(yī)生對CAP患者出院如何進行及時隨訪。有學(xué)者認(rèn)為目前對CAP采取的預(yù)防措施僅僅是接種疫苗，應(yīng)借鑒對急性心肌梗死的預(yù)防措施，有可能降低患者的病死率。我們認(rèn)為患者一旦出院，可采取兩種策略。對于早期達到臨床穩(wěn)定狀態(tài)的，按照30d隨訪原則；對于晚期達到臨床穩(wěn)定狀態(tài)的，出院后要求采取特殊的處理途徑。這個途徑包括在10d內(nèi)隨訪，必要時要求患者門診復(fù)診，密切觀察可能出現(xiàn)的合并癥的惡化等，這些措施對于減少出院后的發(fā)病率和病死率至關(guān)重要。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)TCS與CAP患者住院和出院后的不良事件密切相關(guān)，延遲達到臨床穩(wěn)定狀態(tài)的患者出院后可能出現(xiàn)再次入院甚至死亡的危險。如果多中心的前瞻性的研究與本研究結(jié)果一致，那么CAP患者出院后的隨訪的臨床路徑可以把住院期間的TCS考慮進去。

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