江均賢 黃曉春

隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深，老年性肺炎發(fā)病率、死亡率均呈上升趨勢(shì)[1]。盡管很多強(qiáng)效、廣譜抗生素對(duì)于治療肺炎具有明顯療效，但肺炎仍是老年人死亡的重要病因，其中無呼吸道癥狀肺炎發(fā)病隱匿，極容易延誤治療或誤診[2]，借助不斷發(fā)展的影像學(xué)技術(shù)，臨床醫(yī)師能更好更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并治愈無呼吸道癥狀肺炎患者。本文就我院2010年收治的63例老年性肺炎患者的臨床診治資料作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

本組病例中，男37例，女26例；年齡63～81歲，平均（67.7±9.2)歲。均為我院發(fā)熱門診2010年收治且主訴為發(fā)熱的老年性肺炎患者。合并其他疾病供25例：冠心病、高血壓及糖尿病各4例，慢性胃炎與消化道潰瘍6例，肝病2例，腦梗死1例。依照年齡次序與有無無呼吸道癥狀，將老年性肺炎患者區(qū)分為3組：A組老年性肺炎患者25例；B組無呼吸道癥狀老年性肺炎患者19例，年齡＞65歲，平均（67.3±2.7）歲，且無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；C組無呼吸道癥狀老年性肺炎患者19例，年齡＞65歲，平均（68.7±4.5）歲，并具顯著基礎(chǔ)性疾病，其中嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病主要包含心、腦血管疾病及慢性肺部疾病等，排除合并多種基礎(chǔ)性疾病者。經(jīng)平衡檢驗(yàn)，三組患者性別、年齡及合并癥情況等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)

細(xì)致觀察并記錄患者就診時(shí)臨床體征，含發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶心悸、氣促、惡心嘔吐及精神狀態(tài)改變例數(shù)；常規(guī)行胸部X片、血常規(guī)及痰培養(yǎng)（陽性）檢查。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：為咳嗽、咯痰、發(fā)熱、乏力等癥狀體征及肺部 音消失，血白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，并發(fā)癥得到糾正改善，患者痊愈出院；有效：相應(yīng)癥狀體征得到基本控制，肺部 音減少，血白細(xì)胞總數(shù)呈輕度升高，患者好轉(zhuǎn)出院；無效：患者肺炎癥狀體征和肺部 音均未出現(xiàn)明顯改變，患者血白細(xì)胞總數(shù)增高并伴核左移，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥、器官功能衰竭死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 就診時(shí)臨床體征

經(jīng)檢查，三組患者臨床癥狀不顯，無明顯肺部癥狀甚至全無呼吸道癥狀，部分誤診為急性胃腸炎、急腹癥、心肌炎等，誤診率54.0%（34/63）。與A組一般老年性肺炎患者臨床癥狀比較，無呼吸道癥狀老年肺炎臨床體征主要表現(xiàn)為消化道癥狀、意識(shí)狀態(tài)改變，B、C兩組食欲不振、腹脹、精神狀態(tài)改變等體征與A組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），其中由于C組合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，部分病例出現(xiàn)并發(fā)癥惡化癥狀。

同時(shí)，臨床檢查表明，B、C兩組患者胸部X片征象不顯、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥10×109/L及痰培養(yǎng)陽性檢測(cè)率均顯著低于A組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 3組患者就診時(shí)臨床體征比較結(jié)果[例（%）]

表 2 3組患者就診時(shí)臨床檢查情況比較[例（%）]

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸情況

本組病例經(jīng)X線胸片檢查確診，在24h內(nèi)確診16例，72h確診47例。明確診斷后依據(jù)患者的病情、藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素治療。藥敏試驗(yàn)顯示，老年性肺炎患者耐藥現(xiàn)象較多，頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氨基苷類抗菌藥物敏感性強(qiáng)，β-內(nèi)酰胺類抗生素（β-lactams）耐藥現(xiàn)象突出?；颊咧委煵扇∴Z酮類與頭孢類抗菌素藥物聯(lián)用，或選用紅霉素與2、3代頭孢菌素等抗菌素聯(lián)合靜脈滴注。護(hù)理方面要注意保證患者急性期內(nèi)的臥床休息，給予充分氧療和社會(huì)支持，并隨時(shí)觀察患者的液體出入量平衡。

經(jīng)留院治療，患者治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)90.5%（57/63），病死率9.5%（6/63）。其中包括感染未控制2例，死于呼吸衰竭和多臟器衰竭3例，腦梗死1例。

3 討論

肺炎是老年人的常見疾病，病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，無呼吸道癥狀肺炎主要見于年老體弱者[3]。由于老年性肺炎患者高齡多病、體質(zhì)虛弱，臨床表現(xiàn)甚至全無呼吸道癥狀，主要表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)改變、活動(dòng)能力降低、消化道癥狀。本組63例例患者的臨床表現(xiàn)就主要集中于消化系統(tǒng)癥狀、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛、食欲不振、惡心、腹瀉、腹痛等。

本組病例初診誤診率高達(dá)54.0%，其原因可能是由于患者年老體弱，正常生理功能衰減并合并其他疾病，氣管黏膜凈化、咳嗽反射遭受抑制，氣管內(nèi)分泌物因患者排異功能衰退滯留增多；呼吸道黏膜IgA分泌減少，抗感染免疫功能降低；此外，患者免疫功能的低下也導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)缺乏[4]。由于臨床癥狀不典型，加之與原有疾病混淆的影響，患者極易出現(xiàn)漏診、誤診以致延誤診斷，發(fā)現(xiàn)病情往往較為嚴(yán)重，多需接受住院治療。

綜合而言，無呼吸道癥狀老年性肺炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)為4點(diǎn)：起病隱匿，缺少呼吸道癥狀；并發(fā)癥多，干擾醫(yī)師的正確診斷；感染癥狀和白細(xì)胞增高不明顯；病原菌難以確定[5]。因此，老年性肺炎患者的診治并不復(fù)雜，關(guān)鍵在于抗生素的正確選用，藥敏試驗(yàn)后聯(lián)合使用并適當(dāng)延長(zhǎng)療程。對(duì)于無呼吸道癥狀老年性肺炎患者的治療，要特別注意其非特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)不易解釋的精神、消化系統(tǒng)或發(fā)熱癥狀，尤其對(duì)于原有疾病惡化原因不明、神經(jīng)功能紊亂的患者，應(yīng)當(dāng)警惕肺炎的發(fā)病可能，并做全面檢查，即便無呼吸道癥狀也要及早行胸部X-線檢查，對(duì)未見異?；颊呖刹捎肅T檢查，并聯(lián)合血常規(guī)及痰培養(yǎng)檢測(cè)，以確?；颊咴缙诎l(fā)現(xiàn)和正確診斷。

綜上，無呼吸道癥狀老年性肺炎臨床癥狀及體征主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)障礙及基礎(chǔ)病并發(fā)癥狀，應(yīng)聯(lián)合胸部X線、CT及血常規(guī)及痰培養(yǎng)等檢查方法，以早期確診治療，挽救患者生命。

[1]張開蓉.102例老年性肺炎的診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：54-55.

[2]邱宜軍，陸億華.無呼吸道癥狀的老年性肺炎16例臨床分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17（1）：11.

[3]王正福.無呼吸道癥狀院內(nèi)肺炎10例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（7）：113-114.

[4]楊秀紅.糖尿病合并無呼吸道癥狀肺炎22例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志：內(nèi)科版，2006，29（8）：76.

[5]高媛，秦軍.無呼吸道癥狀的老年人肺炎62例診治分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（6）：91-92.