段紅艷

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)于自身形象有著越來越高的追求，在口腔門診就診的患者中，特別是年輕患者，不論何種行業(yè)，對(duì)于前牙缺損修復(fù)的美觀要求也越來越高。

二十世紀(jì)九十年代以來，一系列新材料、新技術(shù)的發(fā)現(xiàn)，使口腔醫(yī)學(xué)發(fā)生著日新月異的變化，一代比一代臨床效果優(yōu)異的美容樹脂、粘接劑及粘接材料，以及納米樹脂、納米粘接劑的出現(xiàn)，催生了“美容牙科學(xué)”，美容牙科學(xué)可最好地恢復(fù)牙體形狀和功能，有的可以達(dá)到真假難辨。復(fù)合樹脂作為一種美容修復(fù)材料，具有操作方便、色澤選擇靈活性大、理化性能優(yōu)越等特點(diǎn)，此外，復(fù)合樹脂彌補(bǔ)了以前樹脂材料在硬度及耐磨性能方面的不足，同時(shí)又能與牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)產(chǎn)生牢固的化學(xué)結(jié)合，減少牙體切割，最大限度地保存了天然牙體組織[1]。并且費(fèi)用低、就診次數(shù)少，在前牙美容修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用。

1 適應(yīng)證

1.1 前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類洞修復(fù)。

1.2 形態(tài)和色澤異常牙的美容修復(fù)。

1.3 畸形牙和扭轉(zhuǎn)牙的美容修復(fù)。

1.4 冠折和大面積齲壞經(jīng)根管治療前牙的美容樹脂冠修復(fù)。

2 復(fù)合樹脂修復(fù)的牙體預(yù)備

盡可能少的磨除天然牙體組織的治療法是現(xiàn)代牙科治療的原則和趨勢(shì)，粘接材料的進(jìn)步和發(fā)展使牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的高強(qiáng)度粘接成為可能。由此，利用粘接性復(fù)合樹脂修復(fù)時(shí)，僅僅去除感染牙質(zhì)從而形成自然的洞形，盡量不去除健全牙本質(zhì)，可以實(shí)現(xiàn)保存牙本質(zhì)的窩洞預(yù)備。齲壞牙本質(zhì)分成有細(xì)菌感染的牙本質(zhì)外層和沒有細(xì)菌感染但受到影響的牙本質(zhì)內(nèi)層，去齲時(shí)應(yīng)該徹底去除牙本質(zhì)外層，而牙本質(zhì)內(nèi)層比健康牙本質(zhì)軟，是可以再鈣化的組織，應(yīng)該予以保留[2]。實(shí)際操作中，以下幾方面可以幫助區(qū)別牙本質(zhì)外層和內(nèi)層：如牙質(zhì)的硬度、色澤、潮濕度、切削時(shí)的痛感等。牙本質(zhì)的硬度在齲壞牙本質(zhì)中軟而接近健全牙本質(zhì)時(shí)逐漸變硬，在去除齲變牙本質(zhì)時(shí)重要的是注意切削感覺的變化。慢性齲的牙本質(zhì)外層顏色呈現(xiàn)黑色或深茶色，接近健全牙本質(zhì)時(shí)顏色變淺。齲齒外層的潮濕度大，逐漸變成粉束狀。在掌握切削感的同時(shí)應(yīng)該把握齲變處性質(zhì)的變化，齲壞牙本質(zhì)外層組織屬于壞死層，去除時(shí)沒有痛感，如果切削時(shí)患者感覺疼痛則說明牙本質(zhì)為生活層，應(yīng)該停止切削。齲壞牙本質(zhì)內(nèi)層的牙本質(zhì)小管內(nèi)鈣化使牙本質(zhì)小管的通透性下降，切削時(shí)疼痛閾值比健全牙本質(zhì)提高，僅僅切削牙本質(zhì)預(yù)備窩洞的話，可以不需要局部麻醉即可以進(jìn)行充分的治療[2]。

2.1 Ⅲ類洞預(yù)備 窩洞預(yù)備盡量從舌側(cè)進(jìn)入病變區(qū)，盡量保留唇面，維護(hù)美觀，如齲壞累及唇面，或者牙排列不規(guī)則，從舌面進(jìn)入困難者，可以從唇側(cè)備洞，這樣可以保留更多的牙體組織。

2.2 Ⅳ類洞預(yù)備 洞緣釉質(zhì)壁備成斜面，根據(jù)缺損的范圍可適當(dāng)增加唇緣斜面的寬度，以增加酸蝕面積，必要時(shí)，舌側(cè)作為鳩尾固位形，也可以做固位釘增加固位，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，固位釘必須用玻璃離子水門丁粘固，以對(duì)抗因微滲漏而被腐蝕，引起牙和修復(fù)體變色。

2.3 Ⅴ類洞預(yù)備 小到中等大小的Ⅴ類洞不必制備窩洞的特殊形狀，僅在洞緣的釉質(zhì)壁備成斜面，范圍大，累及根面的V類洞需要做常規(guī)備洞。

2.4 畸形牙和扭轉(zhuǎn)牙在不影響咬合和美觀修復(fù)的情況下可以不磨除和預(yù)備，但要將牙結(jié)石及牙面色素去除干凈。

2.5 前牙間隙關(guān)閉不必行牙體預(yù)備，如咬合過緊可適當(dāng)調(diào)磨舌側(cè)面，必須清除牙結(jié)石和牙色素。

2.6 變色牙、死髓牙、四環(huán)素牙做美容貼面修復(fù)則需要進(jìn)行0.5mm～1mm左右的牙體預(yù)備及齦上肩臺(tái)預(yù)備，排齦。

3 前牙復(fù)合樹脂美容的基本步驟

3.1 比色 根據(jù)修復(fù)牙和鄰牙的顏色，選用色澤合適的材料，比色應(yīng)在自然光下進(jìn)行。

3.2 窩洞預(yù)備的注意事項(xiàng)：

3.2.1 盡可能保留牙體組織。

3.2.2 中等深度以上的窩洞應(yīng)襯洞和墊底，以隔絕來自樹脂、溫度的刺激。

3.2.3 一般以GCⅡ一類玻璃離子墊底，如接近牙髓，則應(yīng)在近髓處先襯一薄層Ca(HO)2，以促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。

3.2.4 不能用含酚類物質(zhì)的材料墊底，如氧化鋅丁香油粘固劑。

3.3 牙面處理

3.3.1 第五代全酸蝕粘接系統(tǒng) 如義獲嘉（Ivoclar Vivadent）全酸蝕濕粘接系統(tǒng)。37%磷酸涂布與牙面牙釉質(zhì)30s，牙本質(zhì)15s，處理完后，用水徹底沖洗，濕粘接的牙面應(yīng)微微潮濕，不能太干燥，因第五代粘接劑為濕粘接系統(tǒng)，親水性，粘接劑可沿潮濕的牙面滲入牙本質(zhì)小管，形成樹突——牢固粘接層，牙面太干，反而不利于粘接劑的滲入。

3.3.2 第六代 自酸蝕粘接系統(tǒng)，如日本CLEARFIL SE BOND自酸蝕粘接系統(tǒng)。隔濕，吹干牙面，小棉球蘸自酸蝕處理劑涂布牙面30s，吹干，小棉球蘸自酸蝕粘接劑涂布牙面10s吹干，光照20s。

3.3.3 第七代 自酸蝕粘接系統(tǒng)，如日本可樂麗菲露S3BOND單組份自酸蝕的體系，一步處理，涂布牙面、粘接、光照。

3.4 放置成形片和楔子：用聚酯薄膜成形片，將其置于兩牙間，用楔子加以固定。

3.5 填充材料 要修復(fù)出高質(zhì)量的修復(fù)體，必須采用分層技術(shù)，使用數(shù)種不同色調(diào)的樹脂進(jìn)行分層修復(fù)。以Ivoclar vivadent納米瓷化樹脂為例，除常規(guī)牙釉質(zhì)色A1、A2、A3、A3.5外，還必須備置牙本質(zhì)色（OA2、OA3等），切端色，（T色系），分為半透明，透明。分成2層法和3層法進(jìn)行修復(fù)，如果用2層法牙頸部和中央部作為第一層，切緣部份作為第二層；如采用3層法，則牙頸部，中央部和切緣部分部用不同的樹脂堆積，在切緣部增加透明的T色系。

以4類洞分層修復(fù)技術(shù)為例：先堆舌面背層一薄層透明層，中間使用O色不透明色牙本質(zhì)樹脂，外一層堆積牙釉質(zhì)層，最后一次為切端T色透明層。要注意不同色系的材料比例，以及在形態(tài)上參照鄰牙的大小，厚薄，長(zhǎng)短等。

3.6 修整外形和拋光 樹脂固化完成后修復(fù)外形和拋光是很主要的一步，光滑的表面不易附著菌斑和色素；用超細(xì)金剛砂車針（MINI黃圈）修整外形，去除鄰面充填物和懸突，調(diào)整咬合，最后用拋光碟由粗、中、細(xì)進(jìn)行精拋，鄰面用拋光條，義獲嘉樹脂拋光套裝。

4 美容修復(fù)中的注意事項(xiàng)

4.1 修復(fù)前要徹底清潔牙面，包括潔牙、牙齦炎癥的治療，以及病人的全身情況、精神狀態(tài)，如病人感冒時(shí)期，合作不佳，最好不做前牙美容修復(fù)。

4.2 比色要準(zhǔn)確，最好在牙體預(yù)備之前進(jìn)行，選色時(shí)間以10s左右，以第一眼的感覺為最好，在自然光下進(jìn)行。

4.3 正確理解與把握全酸蝕粘接系統(tǒng)和自酸蝕粘接系統(tǒng)的要求和操作要點(diǎn)，采用解剖分層技術(shù)進(jìn)行充填修復(fù)，盡可能重塑患牙的美學(xué)特征。

4.4 使用精細(xì)拋光工具，使修復(fù)體的色澤更自然逼真，甚至能達(dá)到以假亂真的修復(fù)效果。

4.5 使用高品質(zhì)光固化燈，如IVoclar vivadent LED 二極管光固化燈。

4.6 提高自身的美學(xué)欣賞素質(zhì)：口腔醫(yī)學(xué)是科學(xué)+藝術(shù)的科學(xué)，口腔醫(yī)務(wù)工作者要努力提升自己的文化素質(zhì)，培養(yǎng)良好的美學(xué)修養(yǎng)，提高工藝技巧，使自己的專業(yè)技術(shù)水平達(dá)到一個(gè)更高的層次。

[1]王培,高平.復(fù)合樹脂聚合性體積收縮的研究進(jìn)展[J].口腔醫(yī)學(xué),2011，31(5):309.

[2]姜婷.實(shí)用口腔粘接修復(fù)技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:67.