張小兵

顱腦損傷是由原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷組成的雙重?fù)p傷[1]，其致殘率和病死率高，凝血功能異常是顱腦損傷較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率可以高達5%～100%[2]，是構(gòu)成二次腦損傷和影響患者預(yù)后的主要因素之一。急性期凝血功能異常主要由受傷腦組織釋放凝血因子引起，因而能夠反映腦組織受傷程度，本研究通過監(jiān)測106例顱腦損傷患者早期凝血功能指標(biāo)及頭顱CT變化，旨在探討急性顱腦損傷患者凝血功能變化特征及其與顱腦損傷程度和PIH的關(guān)系，以了解損傷后相關(guān)的病理生理改變，并為傷情判定、臨床治療和預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2008年7月～2011年5月我院收治的單純性顱腦損傷患者作為研究對象，所有入選者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重胸、腹部創(chuàng)傷；②既往無肝、腎、血液系統(tǒng)及其他可引起凝血功能改變的疾??；③近期無口服抗凝藥物史；④無心肺復(fù)蘇及休克；⑤血標(biāo)本均在傷后6 h內(nèi)采集。其中男72例，女34例，平均(45.6±10.2)歲，所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描診斷，致傷原因：車禍傷57例，跌傷、墜落傷32例，打擊傷17例。

依據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)將106例顱腦損傷患者分為三組：①輕度損傷組：GCS評分13～15，共28例；②中度損傷組：GCS評分9～12，共33例；③重度損傷組：GCS評分≤8，共45例，所有患者均在傷后24h內(nèi)行2次或多次頭顱CT掃描復(fù)查，按PIH定義[3]，將患者分為PIH組（43例）和非PIH組（63例），另選50例健康體檢者作為對照組,男36例,女14例，年齡(38.4±11.6)歲，各組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 凝血指標(biāo)檢測 患者入院后取靜脈血（1.8ml靜脈血加入0.2ml 3.8%枸椽酸鈉抗凝管），行PT、APTT、TT、Fg、PLT及D-D測定。D-D檢測采用免疫比濁法，PLT使用東亞SYSMEX-xt1800i血常規(guī)儀檢測，凝血功能檢測使用SYSMEX-CA510全自動血凝儀，試劑選用儀器公司提供的匹配試劑盒，操作過程嚴(yán)格依照說明書進行。本院凝血指標(biāo)正常參考值：PT10.0s～16.0s、APTT24s～36s、TT16.5s～20.3s、Fg(1.8～3.8)g/L、PLT（100～300）×109/L、D-D(0～2.6)mg/L。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0處理實驗所得數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷各組與對照組凝血功能指標(biāo)比較

凝血功能各指標(biāo)中，顱腦損傷者PT、APTT、TT及DD較正常對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而Fg、PLT較對照組明顯降低（P＜0.05）；隨損傷程度加重，PT、APTT、TT及DD水平升高，F(xiàn)g、PLT水平降低；TT水平在損傷各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），余各指標(biāo)在損傷各組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 各組凝血功能指標(biāo)比較(±s）

表1 各組凝血功能指標(biāo)比較(±s）

注：*：與對照組比較P＜0.05，#：與輕度組比較P＜0.05，△：與中度組比較P＜0.05.

組別 n PT(s) APTT(s) TT(s) Fg(g/l) PLT(109/L) DD(mg/l)對照組 50 11.26±1.42 28.45±1.36 17.26±1.42 2.54±0.83 136.52±18.24 0.42±0.19輕度組 28 14.15±1.85* 38.78±2.37* 18.02±1.85* 1.82±0.63* 106.27±14.03* 1.85±0.18*中度組 33 16.82±2.37*# 46.47±3.63*# 19.13±1.56* 1.50±0.43*# 94.28±15.27*# 2.26±0.22*#重度組 45 18.96±2.86*#△ 52.07±2.92*#△ 19.78±1.73* 1.02±0.49*#△ 90.12±11.35*#△ 3.17±0.24*3△

表2 PIH組與非PIH組凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 PIH組與非PIH組凝血指標(biāo)比較(±s)

注：*：與對照組比較P＜0.05，#：與非PIH組比較P＜0.05。

組別 n PT(s) APTT(s) TT(s) Fg(g/l) PLT (109/L) DD (mg/l)對照組 50 11.26±1.42 28.45±1.36 17.26±1.42 2.54±0.83 136.52±18.24 0.42±0.19非PIH組 43 15.40±1.23* 45.53±3.25* 18.28±1.35* 1.32±0.59* 98.32±18.52* 2.12±0.28*PIH組 63 18.72±1.83*# 46.39±4.73* 18.33±1.64* 1.01±0.38*# 90.28±12.15* 3.02±0.15*#

2.2 PIH組與非PIH組凝血指標(biāo)比較

與非PIH者相比，PIH者PT、DD明顯升高，F(xiàn)g明顯下降（P＜0.05），而APTT、TT及PLT變化兩組無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

3 討論

顱腦損傷后，凝血系統(tǒng)異常激活出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，后繼發(fā)纖溶亢進，出現(xiàn)繼發(fā)性出血，凝血功能異常嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，目前考慮其可能機制為：①凝血物質(zhì)過度釋放。人腦組織中含大量組織因子，腦損傷后，由于血腦屏障的破壞和應(yīng)激作用，大量組織因子釋放到周圍組織或暴露到血液中，相繼啟動內(nèi)源性凝血途徑，形成大量凝血酶，凝血酶反饋作用到凝血啟動階段，形成外源性啟動，和內(nèi)源性維持的凝血級聯(lián)反應(yīng)形成共同凝血途徑參與凝血過程[4]。②腦損傷后，尤其視丘下部受損，體液及激素分泌異常，使血小板聚集,引起彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生[5]，另外，腦損傷大量應(yīng)用脫水劑,可使血液黏度增高,致血液高凝。③腦損傷后常合并缺氧、酸中毒、細菌感染、休克等,可引起內(nèi)源性凝血途徑和血小板聚集。④Cohen[6]等發(fā)現(xiàn)顱腦損傷者傷后會立即發(fā)生凝血功能障礙，在進一步研究其發(fā)生機制時卻發(fā)現(xiàn)，凝血障礙與損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)，他們認(rèn)為這可能是創(chuàng)傷和系統(tǒng)性低血壓共同激活蛋白C途徑、抗凝、纖溶過程的結(jié)果。但另有報道[7]，腦組織損傷的范圍與凝血功能異常程度有關(guān)，即腦損傷越重凝血功能異常越明顯，預(yù)后越差。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷者凝血功能異常，與以往研究一致[8]，且隨損傷程度加重，各指標(biāo)明顯異常，考慮顱腦組織破壞嚴(yán)重，其釋放組織因子增加，出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙，抑或是啟動蛋白C途徑以外的信號通路，其確切機制尚需進一步研究。

PIH指頭部外傷后首次CT檢查未見血腫，而在以后重復(fù)CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無血腫部位發(fā)現(xiàn)新的血腫，或清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫[3]，PIH是顱腦損傷后的常見并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后及生存的重要因素，早期判斷PIH的發(fā)生對提高顱腦損傷的救治水平至關(guān)重要。PT、APTT分別是外內(nèi)源性凝血途徑綜合檢驗指標(biāo)，故腦損傷者會升高，F(xiàn)g在DIC高凝血期可增高但在低凝血期和繼發(fā)性纖溶期常減低，且病情重者減低明顯，故血漿Fg可作為急性顱腦創(chuàng)傷早期傷情判斷的可靠指標(biāo)[9]。血漿中D-D水平反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的主要標(biāo)志物，可以作為一個判斷傷情和預(yù)后的重要指標(biāo)。Sanus等[10]提倡顱腦損傷患者若臨床癥狀惡化，存在病態(tài)凝血或傷后12h～24h內(nèi)恢復(fù)不完全的，應(yīng)立即行連續(xù)CT掃描。我們的結(jié)果表明，顱腦損傷患者應(yīng)密切監(jiān)測凝血指標(biāo)變化，除常規(guī)的臨床評估外，對凝血功能異常的急性顱腦損傷患者，需進行更早的連續(xù)CT掃描，以便及早發(fā)現(xiàn)PIH，改善患者預(yù)后。

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